右美托咪定联合舒芬太尼在腹腔镜下结肠癌根治术后的 镇痛效果观察

赵清源，胡强夫，郭佩垒，李晓培，聂晓红，王建东

(郑州大学第五附属医院麻醉科，河南 郑州 450052)

0 引言

随着我国膳食结构的变化，结直肠癌的发病率和病死率逐年增加[1]。传统的开腹手术正在逐渐成为历史，如今腹腔镜根治结直肠癌治疗发展迅速，与开腹手术相比，具有切口小、创伤轻、恢复快以及疼痛轻等优势，但是术后疼痛仍然是不可忽视的，如果不及时治疗术后疼痛极可能会引起慢性痛，导致患者生活质量严重下降[2]，严重的可引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢，甚至肌肉痉挛以及器官恢复延迟等不良后果。急性术后疼痛仍然是一个重要的医学问题，是患者接受手术的最常见的并发症之一，是一种伤害性刺激，会损伤患者的身心健康。有研究证明，休息中的疼痛在术后1周内慢慢缓解，VAS评分在3-4分[3]。然而与活动有关的疼痛，比如患者在进行站立或者步行，在术后2-3天会达到高峰，VAS评分可达7-8分[4]。在临床上，为防止患者术后疼痛常常给予阿片类药物进行镇痛，虽然有一定的疗效，但是也不可避免的有一定的副作用，比如恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，同是也对术后的康复造成不良的影响[5]。良好的镇痛方案对术后患者的恢复有极大的帮助。右美托咪定是强效的、高选择性的α2肾上腺素受体(alpha-2 adrenergic receptor，α2-AR)，已经广泛应用于临床。其具有镇静、镇痛、抗焦虑以及交感神经阻滞等作用[6]。本研究旨在探索舒芬太尼+右美托咪定于腹腔镜下结肠癌根治术后的镇痛效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年12月至2019年12月在郑州大学第五附属医院接受腔镜手术治疗的结直肠癌患者共48例，男33例，女15例，年龄在40-70岁，平均年龄60.77岁，体重50-80kg，平均体重67.45kg。入选标准：①病理确诊为结肠癌，且为择期手术；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级[7]；③对本研究药品无过敏史；④无严重的肝肾功能不全；⑤肺功能良好，心功能分级在Ⅰ-Ⅱ级；⑥肿瘤未远处转移且愿意接受腔镜手术治疗。排除标准：①有长期饮酒史，且服用过抗抑郁等精神类药物；②严重肝肾功能不全；③肿瘤已经有远处转移；④严重心肺功能损害。将入选患者分为4组，四组患者在年龄、体重、手术时间、麻醉时间、自主呼吸恢复时间以及拔管时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 AB组、CD组以及BC组患者一般资料比较

表2 A、B组VAS、BCS、Ramsay评分比较

续表2

1.2 麻醉方法

患者入手术室麻醉前30min肌内注射阿托品(0.5mg/1mL，批号：H41020324，河南瑞弘制药股份有限公司)0.5mg以及苯巴比妥(0.1g/1mL，批号：H12020381，天津金耀药业有限公司)0.1g，入室吸氧、行心率(heartrate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse blood oxygen saturation，SpO2)、血 压 (blood pressure，Bp)及常规心电图监测。以咪达唑仑(2mg/2mL，批号：97F08021，人福药业有限责任公司)0.1mg/kg，舒芬太尼(50μg/1mL，批号：91A11071，人福药业有限责任公司)0.5-1.0μg/kg，依 托 咪 酯(20mg/10mL，批 号：H20020511，江 苏恩华药业集团有限公司)0.15-0.30mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵(10mg/10mL，批号：191225BL，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.10-0.40mg/kg进行静脉全麻诱导，成功后行气管插管并开始机械通气，60%氧浓度持续给氧，使PETCO2维持在30-40mmHg，通气良好后行动静脉穿刺置管测压，完善血流动力学监测。术中以瑞芬太尼(1mg，批号：90A11131，人福药业有限责任公司)、异丙酚(500mg/50mL，批号：PX918，ASPEN)、顺苯磺酸阿曲库铵以及吸入0.5-1.0MAC七氟烷(120mL，批号：20022531，上海恒瑞医药有限公司)维持麻醉。手术结束前20min，A、B、C、D组分别以舒芬太尼+阿扎司琼(10mg/50mL，批号：19110912，护佑药业集团有限公司)、舒芬太尼+阿扎司琼+地佐辛(5mg/1mL，批号：19112931，护佑药业集团有限公司)、舒芬太尼+右美托咪定+阿扎司琼、右美托咪定(200μg/2mL，批号：19110331，护佑药业集团有限公司)+地佐辛+阿扎司琼配制成100mL溶液进行自控静脉镇痛。镇痛负荷量2.0mL，维持剂量2.0mL/h，自控镇痛剂量1.0mL。

表3 C、D组VAS、BCS、Ramsay评分比较

续表3

表4 B、C组VAS、BCS、Ramsay评分比较

续表4

1.3 观察指标

比较4组患者在T1、T2、T3、T4、T5时刻的镇痛效果、舒适程度、镇静度以及不良反应发生率。镇痛效果以VAS进行评分，分为0-10分，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，能忍受，4～6分中度疼痛，影响睡眠，7～10分重度疼痛，疼痛难忍[8]；舒适程度以BCS评分法进行评价，分为0-4分，0分持续性疼痛，1分为安静时无痛，但深呼吸或者咳嗽时严重疼痛，2分为平卧安静时无痛，深呼吸或者咳嗽时轻微疼痛，3分为深呼吸无痛，4分为咳嗽时无痛；得分越高，患者的舒适度越好；镇静度以Ramsay评分进行评价，1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，但能听从指令；4分为睡眠状态，但能唤醒；5分为睡眠状态，且对较强的刺激有反应，反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2-4分为镇静满意，5-6分为镇静过度[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 实验结果

2.1 A、B组患者各个时间段VAS、BCS以及Ramsay评分的比较，见表2。

其中在T2、T3时间段，VAS评分A组低于B组(P＜0.05)；在T3时间段，BCS评分A组低于B组(P＜0.05)；VAS、BCS、Ramsay组间与时间不存在交互效应(P＞0.05)。

2.2 C、D组患者各个时间段VAS、BCS以及Ramsay评分的比较，见表3。

T1-T5时间段VAS评分，C组明显低于D组(P＜0.05)；BCS以及Ramsay评分，C组高于D组(P＜0.05)；VAS、BCS、Ramsay组间与时间段不存在交互效应(P＞0.05)。

2.3 B、C组患者各个时间段VAS、BCS以及Ramsay评分的比较，见表4。

在T1-T5时间段，VAS评分C组明显低于B组(P＜0.05)；T1、T4、T5时间段Ramsay评分C组高于B组(P＜0.05)，VAS、BCS、Ramsay组间与时间段不存在交互效应(P＞0.05)。

2.4 各组不良反应发生率的比较

见表5。

表5 各组不良反应发生率的比较

3 讨论

现今社会随着生活水平的不断提高，人们的饮食习惯也是不断的改变，同时现今癌症的发病率也是随之而上升。目前，大肠癌的发病率已经跃居在癌症的发病率中的第二位，其发病机制复杂，目前大家一致认为与酸性食物以及低纤维素饮食导致的肠道蠕动减慢等因素有关[10]。对于结肠癌的治疗也是以手术治疗为主，传统的开腹手术，技术较为成熟，且手术时间短，但是对于患者的创伤相对较大，术后恢复缓慢，更加容易导致术后感染的发生。随之医学的发展，目前，腹腔镜下结肠癌根治术得到了迅猛的发展，较之传统开腹手术，腔镜手术具有创伤小，术后恢复快的优点。虽说如此，但是也不可避免术后疼痛。

术后疼痛是所有接受手术患者不可避免的并发症之一，虽然有口服阿片类药物和非阿片类药物的辅助治疗，但是仍然有明显的临床疼痛[11]。而且如果处理不当的话，会影响伤口的愈合，延长患者的恢复时间，最重要的是会增加患者的心理负担，对术后的康复造成很大的影响。良好的术后镇痛方案对患者的恢复有很大的帮助，术后镇痛是提高围术期安全，减少并发症的重要措施，也是社会发展的需要和必然。

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一种比可乐定特异性更强的α2-AR激动剂[12]，具有很强的镇静、镇痛以及抗应激作用，而且值得注意的是DEX具有神经保护作用[13]。众所周知脑内α2-AR分布最为密集的是在蓝斑区域，其主要是调节人体觉醒与睡眠[14]。DEX作用于蓝斑而产生的镇静、抗焦虑的作用不像其他镇静药物需要激活GABA系统，而是类似于一种自然睡眠的非动眼睡眠，容易被言语唤醒并可以同医务人员交流，停止语言刺激有很快入睡[15]。DEX可以直接作用于外周神经C纤维和Aα纤维产生剂量依赖性的抑制作用，因此具有镇痛作用，而且DEX可以和阿片类药物产生协同作用，从而可以减少阿片类药物的用量，降低阿片类药物的副作用。

本实验结果显示，与A组相比，B组的VAS评分在T2、T3时刻明显降低(P＜0.05)；BCS评分在T3时刻增高(P＜0.05)；与D组相比，C组的VAS评分明显低于D组(＜0.05)；BCS、Ramsay评分C组明显高于D组(P＜0.05)；与B组相比，C组VAS评 分 在T1-T5时 刻 较 低(P＜0.05)；Ramsay在T1、T4和T5时刻较高(P＜0.05)；C组不良反应发生率明显低于A、B组(P＜0.05)，与D组无统计学差异，A、B两组之间无统计学差异。

4 结论

综上所述，舒芬太尼复合右美托咪定的术后镇痛方案在腹腔镜下根治结肠癌术后有较为明确的镇痛、镇静以及舒适效果，而且不良反应发生率比较低，值得推广。