二级医院构建符合JCI标准的医院信息管理系统的探索与实践

胡剑鸿，张雪强，薛靖波，夏尚，张汉

(1.中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所(国家热带病研究中心)，上海 200025； 2.上海市浦东医院，上海 201399)

0 引言

JCI标准是世界公认的医疗服务金标准，代表了当今医院服务和医院管理的高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。在近两年的JCI认证筹备和评审过程中，某二级医院经历了一场涉及全院上下全方位的整体管理变革。其中，信息化作为规范全院整体改进最有效的手段，是一切改造的软载体。我们以JCI标准为准绳，在医院进行了构建符合JCI标准的医院信息管理系统的有益探索和实践。这一探索和实践不仅为医院顺利通过JCI评审提供可见且可评估的保障，更重要的是，能让JCI评审成果成为医院管理的长效机制，固化了医院医疗行为流程和医院管理环节，达到了保障医疗安全和提高医疗质量的最终目标。

1 JCI标准

JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。最新JCI标准涵盖311个标准，每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1274小项，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节，例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染的控制与预防、病人及其家属的权利以及健康教育等等[1]。同时JCI标准也重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理等等。

2 构建符合JCI标准的医院信息管理系统

JCI的宗旨是不断地对医院医疗质量和患者安全提出更高的要求，更加注重患者的权利和感受。通过确保医疗可及性和连续性、患者与家属的权利、患者评估、患者治疗、麻醉和外科治疗、药品管理和使用、患者与家属的教育、质量改进与患者安全、感染的预防与控制、设施管理与安全、人员资格与教育、沟通与信息的管理等13个管理项目来规范医院的管理及运行。如何将这些管理规范落到实处，是我们考虑构建符合JCI标准的医院信息管理系统的出发点。依据JCI规范，重点从以下几个方面来改进医院信息管理系统：

2.1 病历管理制度

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统[2]。电子病历是医院信息化建设的核心，也是JCI标准中的重点关注的部分。在改造浦东医院医院信息管理系统中，电子病历也是改进的重中之重。

通过梳理医院各临床科室的所有既有病历(包括纸质版本和电子版本)，进行结构化分析，抽出结构化元素，重新制作具有结构化特征的电子病历(图1)模版，并分门别类。基本上，一切与患者诊疗相关的临床信息都纳入了电子病历系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息。这些功能改进主要集中体现在医生工作站和护士工作站。

2.2 患者身份识别制度

患者身份识别是确保患者安全的首要因素[3]，JCI标准要求医院建立制度和程序改进患者身份确认方法，尤其是在给药、输血或血制品、抽血或采集其他标本、提供治疗或检查时要使用至少两种方式确认。

图1 结构化电子病历

图2 住院身份识别，门诊身份识别，护士工作站身份识别

图3 门诊病人评估

患者身份识别涉及到患者参与、医院政策、员工执行等多个方面。在信息系统层面，设计了自始至终的身份识别码，并采用腕带打印、条形码打印等技术手段，注重患者信息的多重保障，包含患者姓名、就诊卡号、出生日期、住址、电话号码等补充信息都能在系统的界面以及各种报表的显眼处体现(图2)。

2.3 病人评估制度

患者评估内容包括药物过敏史、食物及其他过敏史、是否是特殊人群、有无功能障碍、疼痛评估和有无跌倒风险等[4]。根据JCI原则，患者评估是一个连续的、动态的过程。为此，在信息系统层面设置了一系列的具有连续性的患者评估，并确保所有的评估都切实可行。包括急诊患者预检评估、门诊初诊和复诊评估、入院病人初始评估、入院患者的再评估、出院前患者评估(图3)。

2.4 药品管理制度

JCI 标准明确规定医院要有效地管理全院用药，在遵守所在国家相关法律法规的前提下，医院要制定一系列制度和流程来指导药品选择、采购、储存、医嘱(处方)、抄录、分发、制剂、调剂、给药、记录和药物疗效监测，保证患者用药安全并提供最合适的药学服务[5]。

对照JCI标准，医院引入了PIVAS(pharmacy intravenous admixture services，静脉药物配置中心)，实施了临床用药决策支持系统(图4)，重新设定了医生工作站关于药品医嘱的频次(图5)规定。同时系统对医生使用高危药品和特殊操作进行了审核限制，对没有相应资格或权限的医生在开处方的时候就无法进行下去，这样也就从系统上限制了高危精麻毒药品的使用。

图4 临床用药决策支持系统

2.5 员工教育与培训制度

JCI 明确规定医院应为员工提供在职教育和其他学习机会，以利于其自身和专业上的发展[6]。本院新职工入院时都会参加人力资源部组织的综合性岗前培训，医生、医技与护理新职工还会分别参加医务部或护理部组织的部门性专业岗前培训，除此之外，新进的进修人员、实习生、外包人员、志愿者分别参加其主管部门组织的岗前培训，参加岗前培训并考核合格后可独立上岗。

为此，医院开发并实施了在线学习培训考试系统。内容包括：学习培训进度管理、职业测评、学习任务中心、电子教材中心、电子课件中心、在线考试中心、在线练习中心、自我模拟考试等功能。

图5 医嘱用药频次

图6 人事管理系统

2.6 员工档案管理制度

医院人事档案管理是医院任命人才，提高医疗团队综合水平的重要依据，合理使用人事档案有利于合理配置人才，能提高医院工作效率[7]。按照JCI 评审指标的要求，医院重新开发了人事管理系统(图6)，对员工档案进行电子化管理。电子档案的优势在于提高管理效率；持续审核员工资质，保证患者安全；阶段性、周期性、分层次开展员工评价，帮助员工自我提升。

2.7 危急值报告制度

危急值关乎患者生命，有效即时的双向信息传达至关重要，JCI 一直将医务人员间的有效交流，尤其是危急值报告列为国际病人安全目标之一，并要求所有认证医院遵照执行，以切实改进病人安全[8]。危急值的管理同样涉及多层面、多部门间的合作。在信息系统层面，我们从危急值的产生源头设置了预警报警机制，系统自动采集LIS、RIS等数据，根据设定的危急值阈值，自动触发相关存储过程，即时传递到相关医生工作界面，以循环滚动条(图7)的形式提醒医生进行处理。

图7 危急值滚动提醒

3 JCI评审以及持续改进

JCI总部派出评审组长、医疗评审委员、管理评审委员、临床评审委员共4位评审官，对医院进行为期5天稽查，专家们按照JCI 最新最严苛的311个标准、1274个衡量要素进行全方位稽查。虽然最终医院以高分通过JCI评审，但JCI 评审仅是医院自我提升的工具，更重要的是保持和进一步提升JCI 评审后的成果和持续质量改进。在今后的工作中，内化JCI理念，使JCI标准成为医院常态化管理的标准，才是JCI评审的最大成果，也是医院信息化建设的内在驱动力。