脑梗死合并肺部感染病人Th1/Th2、CRP/ALB比值和NLR变化及临床意义

赵 磊，薛 剑，王瑜玲，史学晗，巩 东，荣萌萌

脑梗死又称缺血性脑卒中，约占全部脑卒中的70%，肺部感染是脑梗死后常见的并发症[1]。一项流行病学调查研究显示，缺血性脑卒中病人肺部感染发病率为11.4%[2]，明显高于院内获得性下呼吸道感染发生率[3]，且肺部感染明显增加脑卒中病人死亡率[4]。因此，探讨脑卒中特别是缺血性脑卒中发生肺部感染的相关机制，并提出预测措施，具有重要的临床价值。相关研究认为，脑梗死后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸与肺部感染密切相关，同时提出脑梗死导致的机体免疫抑制与脑梗死后肺部感染的发生密切相关[5]。本研究探讨脑梗死合并肺部感染病人辅助型T细胞1/辅助型T细胞2(Th1/Th2)、C反应蛋白与白蛋白(CRP/ALB)比值和中性粒细胞/淋巴细胞计数比值(NLR)变化及临床意义，并分析其是否为脑梗死合并肺部感染危险因素，以期为治疗和预防提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2019年6月石家庄市第五医院就诊的单纯脑梗死病人238例作为脑梗死组，脑梗死合并肺部感染109例病人作为感染组，另取71名健康体检者作为对照组。脑梗死组，男147例，女91例，年龄(54.60±7.22)岁；感染组，男68例，女41例，年龄(55.82±6.79)岁；对照组，男44名，女27名，年龄(53.45±7.03)岁。3组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象或家属均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有病人均符合《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》[6]制定的诊断标准，脑梗死合并肺部感染诊断标准符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》[7]制定的相关标准；年龄>18岁，所有病人住院时间均>72 h。排除标准：入院时脑死亡或发生心搏骤停；合并急性冠脉综合征；严重肝肾功能衰竭；有自身免疫性疾病或全身恶性疾病；存在其他感染性疾病；入院时已发生肺部感染；妊娠期或哺乳期妇女等。

1.3 方法

1.3.1 实验室指标 采集所有研究对象清晨空腹肘静脉血10 mL，置于真空抗凝管中。CRP、ALB水平检测：低速冷冻离心机以3 000 r/min离心10 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定CRP、ALB水平，并计算CRP/ALB比值；Th细胞测定：采用流式细胞仪测定Th1及Th2水平，计算Th1/Th2比值；NLR比值测定：采用全自动血细胞分析仪检测中性粒细胞和淋巴细胞，计算NLR比值。

1.3.2 临床指标 收集脑梗死病人临床资料，包括性别、年龄、慢性病史(高血压病史及糖尿病史)、是否吸烟、有无长期卧床、有无吞咽困难、是否进行侵袭性操作等。

1.4 观察指标 ①观察各组Th1/Th2、CRP/ALB和NLR水平变化。②将感染组按照肺部感染评分(CPIS)进行分级，分析Th1/Th2、CRP/ALB和NLR与肺部感染严重程度之间的关系。CPIS评分内容[8]：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影、气管吸取物培养，总分12分，分数越高提示感染越严重，其中CPIS评分>6分为高分组，≤6分为低分组[9]。③电话和门诊随访所有病人6个月，调查脑梗死合并肺部感染死亡人数，分析死亡组与生存组Th1/Th2、CRP/ALB和NLR之间是否存在差异。④采用Logistic回归分析Th1/Th2、CRP/ALB和NLR是否为脑梗死肺部感染死亡的危险因素。

2 结 果

2.1 3组Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比较 感染组Th1/Th2比值低于脑梗死组和对照组，CRP/ALB和NLR比值高于脑梗死组和对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 3组Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比较(±s)

2.2 不同肺部感染程度病人Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比较 高分组Th1/Th2比值低于低分组，CRP/ALB和NLR比值高于低分组(P<0.01)。详见表2。

表2 不同肺部感染程度病人Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比较(±s)

2.3 死亡组与生存组Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比较 死亡组Th1/Th2比值低于生存组，CRP/ALB和NLR比值高于生存组(P<0.01)。详见表3。

表3 死亡组与生存组Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比较(±s)

2.4 脑梗死病人发生肺部感染的相关因素分析 比较发生肺部感染和未发生肺部感染的脑梗死病人临床资料，结果显示：吸烟、长期卧床、吞咽困难比较，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 脑梗死病人发生肺部感染的相关因素分析

2.5 脑梗死病人发生肺部感染的多因素Logistic分析 将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示：CRP/ALB、NLR、吸烟、长期卧床、吞咽困难是脑梗死发生肺部感染相关危险因素，而Th1/Th2是的保护性因素。详见表5。

表5 脑梗死病人发生肺部感染的多因素Logistic分析

2.6 受试者工作特征曲线(ROC)分析 采用ROC对Th1/Th2、CRP/ALB、NLR进行分析，结果显示：CRP/ALB和NLR曲线下面积较大，具有预测价值。详见表6，图1。

图1 ROC曲线分析图

表6 Th1/Th2、CRP/ALB、NLR预测脑梗死病人发生肺部感染的临床价值

3 讨 论

脑梗死病人除少数死于脑干梗死和脑疝外，多数病人死于合并症，其中肺部感染是脑梗死发病后常见的合并症之一。相关研究发现，脑梗死后肺部感染发病率为2.9%～26.0%[10-11]，因此，及时准确地判断肺部感染及严重程度对临床治疗方案的调整和疾病预后具有积极的临床意义。脑梗死病人自主活动较差，使用CT等影像学手段观察病情发展存在一定局限，而Th1/Th2、CRP/ALB和NLR是易获得且方便的动态监测血清指标，大量研究证明，Th1/Th2、CRP/ALB和NLR与肺部感染、肺部感染严重程度具有相关性[12-14]。

脑梗死导致的细胞免疫功能低下是肺部感染发生的重要机制之一。脑梗死导致脑损伤后释放免疫调节介质及降钙素基因相关肽，通过一系列作用，最终与Th1细胞、Th2细胞和巨噬细胞等免疫细胞上相应的受体结合，引起这些细胞的免疫功能下降，从而产生全身免疫抑制，同时右侧大脑半球与T淋巴细胞活化有关，因此，右侧脑卒中更易导致T淋巴细胞数量和活化下降，增加病人感染概率。本研究结果显示，脑梗死病人和脑梗死发生肺部感染病人Th1/Th2比值低于健康对照组，与相关研究报道[15-17]一致，这可能是由于脑梗死导致机体发生应激反应，机体免疫功能紊乱，从而引起Th1向Th2的迁移。本研究结果显示，感染组Th1/Th2比值低于脑梗死组，这可能是由于脑梗死病人免疫功能下降易诱发肺部感染，而Th1/Th2失衡导致机体免疫功能下降易发生感染有关，同时合并肺部感染后进一步加剧炎症反应，导致抗炎因子大量释放，机体免疫功能下降，清除感染细菌能力降低，造成细胞内毒素升高或组织损伤，继而刺激巨噬细胞释放前列环素E，前列环素E反应性抑制Th1细胞炎性因子释放，并促进Th2抗炎因子释放，使得Th1细胞在原有脑梗死基础上进一步向Th2细胞转化[18]，导致脑梗死合并肺部感染病人Th1/Th2比值更低。

本研究结果显示，脑梗死发生时CRP/ALB水平表达升高，这可能与脑梗死发生后CRP等急性期反应蛋白合成早于ALB有关，且与应激反应和高代谢状态对ALB消耗增加亦有关[19]。CRP/ALB可反映微血管通透性，且与毛细血管渗漏程度存在一定相关性，肺毛细血管渗透性增加是肺部感染的生理病理特征之一[20]。脑梗死病人发生肺部感染，肝脏优先合成CRP等应急反应蛋白，从而减少ALB合成，导致脑梗死升高的CRP/ALB进一步升高。CRP/ALB是一种同时反映机体炎症与慢性营养状态的综合指标，本研究结果显示，CRP/ALB可早期快速判断重症肺炎病情严重程度，也是独立于肺外影响肺炎预后的危险因素，其水平升高与病人肺炎不良预后呈正相关。

NLR是一种评价应激状态下机体炎症反应与免疫功能的敏感指标，多种心血管疾病发生、发展及预后与外周血NLR升高关系密切，脑梗死病人易诱发肺部感染，肺部感染一旦发生，白细胞立即对机体作出系统性炎症反应，进一步引起脑梗死病人已升高的中性粒细胞数量增加、淋巴细胞数量减少[21]，本研究结果显示，NLR与脑梗死肺部感染及感染严重程度均有关。

本研究进一步显示，CRP/ALB、NLR比值是脑梗死病人发生肺部感染的危险因素，而Th1/Th2比值是保护性因素，为进一步探讨预测脑梗死发生肺部感染的因素，同时进行了ROC分析，CRP/ALB 和NLR曲线下面积较大，说明两种指标预测脑梗死发生肺部感染具有一定的临床价值，Th1/Th2比值曲线下面积较小可能与其是保护性因素，发生肺部感染比值低于未发生肺部感染，导致ROC分析过程面积较小有关。

综上所述，CRP/ALB和NLR比值是脑梗死病人肺部感染的危险因素，而Th1/Th2是脑梗死肺部感染的保护因素，且与脑梗死肺部感染病人病情严重程度及预后密切相关，其中CRP/ALB、NLR比值预测脑梗死发生肺部感染具有一定的临床价值。