套针循经针刺对中风后肩手综合征病人主要异常经络状态的影响

曹丽娟，谭 琰，周 炜

肩手综合征是中风后病人的常见并发症之一，主要临床表现为肩痛、手痛、腕部肿胀、手肿、关节活动受限等，是影响病人上肢康复的重要因素之一。针灸在中风后肩手综合征的治疗中发挥重要的作用，相关研究发现，针法、刺法治疗中风后肩手综合征的临床疗效[1-3]。有研究从经络诊察角度观察中风病人经络状态，以手足太阴、手足阳明、足厥阴、手足少阳经脉异常为主，基于经络诊察再应用经络辨证选取相应的经络进行调整，取得较好的疗效[4]。本研究从经络诊察角度观察中风后肩手综合征病人的经络异常特点，并观察套针循经针刺对中风后肩手综合征病人主要异常经络状态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年—2019年北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科住院的中风后肩手综合征Ⅰ期病人80例，采用随机数字表法分为对照组(39例)和治疗组(41例)，其中治疗组2例因个人原因未完成治疗。为避免产生偏倚，评价、统计分析均由专人负责。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中 参照2016年版《中国脑血管病诊治指南与共识》[5]进行诊断，所有病人均经头颅CT或头颅MRI诊断为脑梗死或脑出血。

1.2.2 肩手综合征 参照《神经康复学》[6]第2版进行诊断，即在原发病恢复期间病侧上肢手突然出现水肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制，严重可引起手及手指变形，手功能完全丧失。

1.2.3 肩手综合征分期 参照《神经康复学》[6]第2版中的肩手综合征分期标准，Ⅰ期：病人病侧手突然水肿，且较快使运动范围明显受限制，同时伴有病侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，被动活动易引起明显疼痛；Ⅱ期：肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，病侧手皮肤、肌肉明显萎缩，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，X线可见病侧手骨质疏松样变化；Ⅲ期：水肿和疼痛完全消失，但未经治疗的手活动能力永久丧失，形成固定的特征性畸形手。

1.3 纳入标准 经CT或MRI确诊，符合脑梗死或脑出血诊断标准；发病时间<6个月；脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的病人，无意识障碍，生命体征稳定；年龄30～75岁；病人同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺失、癌症脑转移病人；肩手综合征Ⅱ期和Ⅲ期病人；由肩周炎、风湿病、心肌梗死或丘脑病变等引起的疼痛及肩关节活动受限；发病前有明确的肩和手部外伤病人；患有晚期恶性肿瘤、严重冠心病、肝硬化等，生命体征不平稳的病人；原发性或继发性精神症状、语言表达理解障碍的病人；有其他原因(如晕针、酒精过敏、凝血功能障碍等)不能行针灸治疗的病人。

1.5 治疗方法 两组均接受基础疾病药物治疗及常规康复治疗，但避免口服、外用止痛药物。

1.5.1 治疗组 采用套针循经针刺患侧，根据病人经络异常特点确定进针点，若经脉在太阳经，进针点取肩贞穴，刺向臑俞；若经脉在少阳经，进针点取臑会，刺向肩髎；若经脉在阳明经，进针点取手五里或臂臑，刺向肩髃。确定进针点后，采用一次性皮下套管针灸针进针，病人取卧位或坐位，充分暴露上臂及肩部皮肤，以75%乙醇常规消毒，同时消毒医生双手，取出37 mm或25 mm套针。首先将钝性针芯退入钢针内3～4 mm，针尖与皮肤呈20°左右夹角，医生左手捏起进针部位局部组织，右手拇指、食指、中指持针柄，快速破皮刺入进针点，进针时用力适中，不宜刺入太深，刺入皮下即可，未达肌肉层，将套针针体循治疗经络缝隙全部刺入皮下，之后将后退的钝性针芯向前推进，行搓针导气手法，操作结束后，拔出针体、针芯，将软管留于皮下，24 h后取出。每周治疗3次，以3周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.5.2 对照组 采用毫针针刺法，取穴按照中医药管理局制定的中风病恢复期诊疗方案，肩手综合征针刺患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩中俞、肩外俞，采用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm针具，施以平补、平泻手法，留针30 min。每周治疗5次，以3周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 经络诊察量表评分 分别于治疗前、治疗后3周采用自制经络诊察异常量表评定，应用王居易经络诊察法诊察并记录病人十四经脉(十二正经与督脉、任脉)异常情况，观察经络减少或增加情况[7]。诊察时，病人取仰卧位，检查胸腹四肢和腹部任脉腧穴；检查背部腧穴嘱病人端坐位，双手抱于胸前，头稍前倾，使督脉循行部位充分暴露于医生视野。采用王居易教授经络诊察法中审、循、按的方法，医生以手察经方法，诊察病人从手、足端向心至肘膝、从剑突向下至耻骨联合上缘、从骶管裂孔向上至第7颈椎棘突下所经腧穴的具有压痛、结节或条索状结块、气泡感、陷下空虚感、滞涩感等异常表现。本研究均采用手察经方式进行经络诊察，其中明确诊察到经络异常表现主要包括压痛、滞涩感、结络等计为1分，无异常或较难诊察到异常经络计为0分。

1.6.2 疼痛程度、水肿程度、上肢运动功能、日常生活活动能力 疼痛程度采用疼痛视觉模拟法(VAS)进行评价；水肿程度应用水肿评分进行评价；应用简化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)对上肢关节活动度进行评价；采用Barthel指数量表对日常生活活动能力进行评价。

1.6.3 疗效评定标准 分别于治疗前、治疗后3周采用国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[8]进行疗效评定，疗效评定采用治疗前评分与治疗后评分计算[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%]；其中上肢瘫：无计为0分，上举力弱计为1分，上举过肩计为2分，上举不到肩计为4分，最多可略摆动计为5分，不能动计为6分；指瘫：无计为0分，力弱计为1分，握拳伸指不全计为2分，略动计为4分，全瘫计为5分。基本恢复：≥81%，6分以下；显著进步：56%～<81%；进步：36%～<56%；稍进步：11%～<36%；无变化：<11%。基本恢复、显著进步为显效，进步、稍进步为有效，无变化为无效。

2 结 果

2.1 两组治疗前后经络异常分布 两组治疗前经络异常分布以手足太阴经和手足阳明经异常较多，手厥阴经、手少阴经、督脉的异常例数相对较少。详见表2。

表2 两组治疗前后异常经络分布 单位：例

2.2 两组治疗前后疼痛程度、水肿评分、Barthel指数、FMA评分比较 治疗前，两组VAS评分、水肿评分、Barthel指数、FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组VAS评分、水肿评分、Barthel指数、FMA评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分、水肿评分、Barthel指数、FMA评分比较(±s) 单位：分

2.3 肩手综合征症状与手足十二经络异常分布的相关性 肩手综合征肩痛、上肢关节活动度与手阳明经有关，肩手综合征生活活动能力与手太阳经、手少阳经有关。详见表4。

表4 肩手综合征症状与手足十二经络异常分布的相关性分析

2.4 两组治疗前后手三阳经经络诊察量表评分比较 治疗前，两组手三阳经经络诊察量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后手三阳经经络诊察量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后手三阳经经络诊察量表评分较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表5。

表5 两组手三阳经经络诊察量表评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组上肢临床疗效比较 治疗后，治疗组上肢总有效率为66.7%，高于对照组的20.5%，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表6。

表6 两组上肢临床疗效比较

3 讨 论

肩手综合征是中风后常见的并发症之一，主要临床表现为患侧手突然水肿、疼痛及肩关节疼痛，导致手功能受限。中风后肩手综合征病人常因疼痛及并发挛缩，阻碍病人康复。目前关于中风后肩手综合征的发病机制尚不明确，交感神经功能障碍是公认的机制[9-10]，偏瘫后肩-手泵机制受损加重手部水肿[11]。有研究认为，脑卒中后腕部被迫处于掌屈位，对病人上肢血液回流造成较大影响，从而释放出较多的前列环素、谷氨酸等炎性因子，从而加剧疼痛[12]。不适当的主动、被动运动引起肌腱损伤、关节囊撕裂等导致关节结构改变，从而引发肩手综合征[13]。脑卒中后发生肩手综合征可能与一些因素有关，如患侧长期静脉输液、上肢意外损伤等均可能带来新的损伤。

中医学无肩手综合征的记载，有类似肩手综合征表现的描述。《灵枢·经脉》记载：“不可以顾，肩似拔，臑似折，颈、肩、臑、臂外后廉痛”；《针灸大成》记载：“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”。有医家从脏腑的角度认识中风后肩手综合征病机，认为肝肾亏虚、气血不足为本，气滞血瘀、水湿内停为标[14]。

本研究采用王居易经络诊察法方法，从人体经络角度观察中风后肩手综合征病人经络异常情况，王居易老师认为经络诊察是病人病候的客观指征，是中医的物理检查方法，目的在于了解经络变化，帮助医生直观了解病人的经络状态，医生以自己指下感觉感知病人经络异常，如虚证常有松软、塌陷感，经络不通可能出现滞涩感、结块、结络、碎络等异常变化，通过经络诊察，发现并确定异常经络，帮助针灸医生确定肩手综合征病人的病机要点。

肩痛是中风后肩手综合征病人的主要症状，本研究通过对手足十二经络异常分布与肩手综合征症状进行相关性分析，结果显示手阳明经与肩痛上肢关节活动度有关，日常生活活动能力与手太阳经、手少阳经有关。结果有助于指导针灸临床取穴，因此，认为手三阳经是中风后肩手综合征病人的主要责任经脉。通过对中风后肩手综合征病人经络异常分布进行分析，发现经络主要分布于足太阴经、手阳明经、足阳明经、手太阴经，这四条经脉与人体水液代谢、中焦密切相关。中焦是人体水液代谢的重要枢纽，《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气精散，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液通过脾、胃升清降浊，将水液敷布全身，而肺为水之上源，通过宣发肃降作用，将其敷布全身，以濡养肌肉、润泽皮肤。五脏六腑对水液代谢的实现离不开人体经络参与，这4条经脉互为表里经，表里经在功能上相互协同，太阴主湿，阳明主燥，太阴的功能是布散津液，从而化解阳明之燥气，二者通过化湿或润燥，实现燥湿相济，以维持体内燥湿之间平衡，体现人体水液代谢的正常进行。若脾胃虚损、土不生金，致肺气虚弱，通调水道功能失常，水液内停，或聚而成饮，或凝而成痰，痰饮成病理产物，阻滞经络，致经络不通。肩手综合征病人临床表现为疼痛、水肿，进而影响肢体运动。因此针灸治疗时，可重点关注这4条经脉。

套针是在新型浮针、浮针、腕踝针、皮下针、针灸基础上发展而来的针具，对疼痛性病症效果较好。套针特点是在留置针基础上增加了钝头针芯的应用，操作过程可较大程度避开血管和神经，从而避免破坏人体软组织。套针针体较粗但针尖细，进针可减少病人痛苦，较粗针体可增加刺激量，加强针感，提高疗效[15]。临床应用套针对循经络缝隙进行针刺，应用王居易老师的搓针导气手法，以疏通经络，调节经络的水液代谢功能。

本研究应用套针循经针刺治疗中风后肩手综合征，结果发现套针循经针刺可降低手三阳经的经络诊察量表评分，说明套针循经针刺改善手异常三阳经优于常规毫针针刺治疗；套针循经针刺治疗疗效优于常规毫针针刺。经络分析认为，套针循经针刺可能通过改善病人经络异常状态，取得较好的疗效。

综上所述，从经络诊察角度观察套针循经针刺对中风后肩手综合征病人异常经络的影响，发现病人经络异常广泛分布于人体十二经脉系统，以手三阳经为主要的责任经脉，临床需重点关注手足太阴经、手足阳明经4条经脉，套针循经针刺可明显降低经络诊察量表评分，可为针灸治疗该病提供思路。