重型急性脑卒中患者气管套管拔出困难因素分析

杨 玲 安 磊 俞 芃 俞志鹏

1.北京市回民医院脑病科，北京 100054；2.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053

重型急性脑卒中患者意识障碍发生率高、脑干功能损害严重，更易出现气道梗阻、误吸等而导致呼吸功能衰竭[1]。国内外指南均推荐对呼吸功能衰竭及意识障碍的急性脑卒中患者进行气管插管与辅助机械通气[1-2]。当气管插管患者拔管失败或插管超过14 d，应择机进行气管切开[1]。既往调查显示，缺血性脑卒中患者气管切开率为1.3%[3]，机械通气脑卒中患者气管切开比例为10%～33%[4]。然而由于患者脑卒中性质、年龄、既往疾病等多方面差异，致使部分患者气管切开后气管套管拔出困难，进而可能影响预后。目前有关影响气管切开后拔管困难因素的报道较少。本研究回顾性分析北京市回民医院（我院）收治的62 例重型急性脑卒中患者发病30 d 内气管切开后，导致气管套管拔出困难的因素，并探讨与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年3 月至2018 年11 月我院脑病科重症监护室收治的重型急性脑卒中、发病30 d 内气管切开并气管套管植入的患者62 例，其中男51 例，女11 例。以卒中发病时间为起点，成功拔管为结局，依据是否拔管分为拔管组与未拔管组。拔管组27 例，年龄37 ～82 岁，平均（61.0±10.4）岁；未拔管组35 例，年龄38 ～87 岁，平均（66.2±12.8）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①急性脑卒中依据中国急性缺血性脑卒中指南、脑出血诊治指南（2014）[5-6]；②美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分[7]≥15 分；③发病≤7 d；④发病至气管切开套管植入≤30 d。

排除标准：①发病前改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）评分[8]≥2 分；②肿瘤卒中、血液系统疾病所致脑卒中；③外伤性脑卒中；④基线资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 收集资料 采用回顾性分析，收集所有患者一般资料、个人史、既往史、脑卒中类型（梗死与出血）、气管切开时的NIHSS 评分（评价脑损伤程度）、损伤范围（前循环、后循环或前+后循环）、损伤侧别（左侧、右侧或双侧）、治疗方法（药物、介入等），以及肺炎等并发症资料。收集气管切开相关资料包括气管切开术式、发病至气管插管时间（发病-插管时间）、气管插管至气管切开时间（插管-气切时间）、机械通气时间、气管切开至成功拔管时间（气切-拔管时间）。

1.3.2 随访 采取电话询问或门诊随访方式，对气管切开后3、6 和12 个月进行随访，每次随访时间相差不超过7 d。随访时记录患者的失访、生存及死亡结果，生存者同时记录mRS 评分，其中mRS 0 ～4 分为预后良好（0 分为完全无症状；1 分为虽有症状但无明显功能障碍；2 分为轻度残疾，不能完成病前所有活动但无需帮助；3 分为中度残疾，需要帮助但可独立行走；4 分为重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助），5 ～6 分为预后不良（5 分为严重残疾，卧床、二便失禁，需持续护理和照顾；6 分为死亡）[8]。共完成12 个月随访56 例，失访6 例（拔管组4 例，未拔管组2 例）。

1.4 观察指标

①采用单因素及多因素分析法对影响患者拔管的相关因素进行分析，包括脑卒中特点（类型、范围、侧别）、治疗方法、NIHSS 评分、各种并发症、气管切开相关资料等；②3、6、12 个月mRS 评分分布情况，是否拔管对3、6、12 个月预后的影响分析。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计学软件分析处理数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料或等级资料采用秩和检验，以中位数Md（P25，P75）表示。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法，采用多因素Logistic回归分析影响气管切开拔管的因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔管影响因素的单因素分析

拔管组的NIHSS 评分、机械通气时间、急性加重的慢性心力衰竭（acute exacerbation of chronic heart failure，AECHF）比例均低于未拔管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间既往史、脑卒中类型、损伤范围、侧别、治疗方法、肺炎等其他并发症比例、气管切开术式、发病-插管时间、插管-气切时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者拔管影响因素的多因素分析

将成功拔管作为因变量，以单因素分析中P＜0.1 参数为自变量，经变量筛选，应用Logistic向前逐步回归法进行分析。结果显示，NIHSS 评分、机械通气时间及AECHF 是影响拔管的独立影响因素（均P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者3、6和12个月的随访结果

3、6、12 个月随访mRS 评分分布见图1。12 个月生存39 例，其中拔管组23 例，未拔管组16 例，死亡17 例均来自未拔管组。12 个月的总体预后不良率为76.8%。拔管组3、6、12 个月的预后好于未拔管组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者拔管影响因素的单因素分析

表3 两组患者拔管影响因素的多因素分析

图1 脑卒中后气管切开患者3、6 和12 个月的随访结果

表4 脑卒中后气管切开患者3、6和12个月的随访预后结果[n/n（%）]

3 讨论

气管切开救治重型急性脑卒中患者获益已被广泛接受[9]。多项研究显示，早期气管切开对降低镇静药物使用率、死亡率、呼吸机相关肺炎、住院时间及住院花费等均有帮助[10-11]。然而，气管套管的存在对康复过程有负面影响[12-13]，而拔管可能提高生活质量、简化护理管理，降低患者对家庭或住院环境的护理配置要求[14]，因此有必要在康复过程中解决拔管问题。

本研究结果显示，62 例脑卒中后气管切开患者，一年内27 例成功拔管，拔管率44%，拔管中位时间43 d，好于既往的12 个月36%拔管率，74或96 d 拔管中位时间[15]；与Bosel 等[10]报道的6.6 ～7.5 个月47%的拔管率相似，低于一项研究的73.0%的拔管率[16]。

系统回顾显示，脑卒中后气管切开拔管预测因素尚无随机对照研究[17]。本研究结果显示，气管切开时NIHSS 评分、机械通气时间、AECHF 是患者拔管的独立影响因素。作为衡量脑卒中严重程度重要评分工具的NIHSS，既反映脑卒中严重程度，也可提供预后信息[18]。评分越高，神经功能缺损越严重，预后也越差。NIHSS ≤15 分是提示能够成功拔除气管插管的因素[19]。DECAST 研究中也显示，气管切开后10 d 拔管组NIHSS 评分低于未拔管组[15]。本研究中，NIHSS评分高提示拔管困难可能与神经功能缺损、意识障碍、自主呼吸功能及吞咽功能的严重程度相关，这些因素导致肺炎发生风险更高或控制更困难，因而出现拔管困难。此外，严重神经功能障碍也削弱运动控制与执行简单自发任务的能力，进而影响拔管[13]。

相关研究显示，机械通气时间短利于拔除[19]。DECAST 研究提示气管切开术后10 d 机械通气比例拔管组低于未拔管组[15]。通气时间延长会增加发生并发症风险。长时间机械通气抑制下呼吸道黏液纤毛系统，气道防御功能下降，发生呼吸机相关肺炎危险性升高[20]；感染导致代谢加快，同时长时间机械通气耗能增加，易致营养不良；机体分解肌肉供能，加之废用导致呼吸肌萎缩；感染使呼吸负担加重，气道阻力增加，心脏负担加重，易出现心力衰竭。并发症反过来也导致通气时间延长，Liao 等[21]研究显示，各种并发症是导致机械通气时间延长的重要原因。

本研究结果显示，AECHF 是影响拔管的因素之一，可能是由于重型急性脑卒中合并AECHF 者，心排出量减少，组织缺氧及肺淤血加重，可能导致机械通气时间延长、感染控制困难等，从而使其成为拔管的影响因素。

本研究随访结果显示，脑卒中后气管切开患者12 个月mRS 5 ～6 分者占比76.8%，存活超过12个月者占比69.6%，略高于DECAST 研究的64.1%与60.4%[15]，而SETPOINT 研 究 显 示6 个 月mRS 5 ～6 分者占59.0%，存活者占53.4%[10]。三项研究均显示拔管组预后明显好于未拔管组。系统回顾显示需要机械通气的脑卒中患者普遍预后比较差，死亡率在40%～80%[22]。Rabinstein 等[23]研究显示，脑卒中后1 年预后不良发生率74%，与高龄、既往脑损伤病史及插管后神经功能恶化相关；预后良好更多见于后循环卒中。

因本研究为单中心回顾性研究，故某些资料不完整而未纳入分析，如未分层评价肺炎严重程度并分析其与拔管的相关性；同时入选病例数较少可能对结果产生一定影响，需要设计更进一步的前瞻性大样本量研究来证实本研究的结果。

综上所述，脑卒中后气管切开患者，成功拔管者功能预后好于未能拔管者。气管切开时NIHSS 评分、机械通气时间、AECHF 是拔管的独立影响因素。积极处理可干预因素，如早期血管再通改善NIHSS 评分、积极控制AECHF 等并发症以缩短机械通气时间，可能对成功拔管、改善患者预后具有重要临床意义。