晚期早产儿中小于胎龄儿与适于胎龄儿的临床特点分析

冯 巍 刘荣添 陈家颖

深圳大学第一附属医院 深圳市第二人民医院儿科，广东深圳 518035

晚期早产儿是指胎龄34 ～36+6周（孕妇末次月经第239 ～259 天）的早产儿。研究显示[1]，美国晚期早产儿占全部早产儿的70%，因外观及体重与足月儿相近，故称为近足月儿，其近期临床并发症及死亡率较足月儿明显增加[2]，而晚期早产儿中小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）的临床问题及风险更高，因此，临床上要重视这部分特殊早产儿的管理。目前对晚期早产儿中SGA与适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）发生的围生期因素及近期临床并发症的临床研究较少，结果也不尽相同。本研究旨在分析晚期早产中SGA 的近期临床并发症特点及围生期因素，为提高晚期早产儿的诊治及预防提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月至2019 年12 月在深圳市第二人民新生儿科重症监护病房住院的晚期早产儿的临床资料。纳入标准：①胎龄为34 ～36+6周的新生儿；②符合SGA 和AGA 诊断标准；③入院年龄＜48 h。排除标准：①足月儿及胎龄＞37 周或＜34 周；②先天性发育畸形者（包括颅脑畸形、两性畸形及消化道畸形等）；③大于胎龄儿；④住院时间＜72 h 及住院期间死亡；⑤新生儿及孕妇临床资料不齐全者。选取489 例患儿，其中男276 例，女213 例。根据出生体重及胎龄的关系分为SGA 组70 例和AGA 组419 例。其中SGA 组男31 例，女39 例，平均胎龄（35.4±1.2）周；平均出生体重（2166.2±464.2）g；平均住院时间（16.1±5.8）d。分娩方式：剖宫产62 例，自然分娩8 例。AGA 组男245 例，女174 例，平均胎龄（35.5±1.5）周；平均出生体重（2495.1±394.5）g；平均住院时间（11.4±4.3）d。分娩方式：剖宫产329 例，自然分娩90 例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 ①晚期早产儿：胎龄34 ～36+6周（孕妇末次月经第239 ～259 天）的新生儿；②SGA：出生体重在同胎龄平均出生体重的第10百分位以下的新生儿[3]；③AGA：出生体重在同胎龄平均体重的第10 百分位数至第90 百分位数[4]；④新生儿相关的并发症，分别参考《实用新生儿学》（5 版）[4]中新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停等的诊断标准；⑤母亲孕期相关合并症，分别参考《妇产科学》（8 版）[5]中有关妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破等诊断标准。

1.2.2 研究方法 对早产儿及孕产妇临床病历资料进行回顾性分析，比较两组早产儿一般资料及临床并发症特点，以及发生SGA 围生期因素进行统计学比较。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿一般资料比较

SGA 组早产儿出生体重更低，住院时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05），与AGA 组相比，SGA组剖宫产率更高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在性别构成比例中，SGA 组以女性为主，而AGA组以男性为主，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组早产儿一般资料比较

2.2 两组早产儿围生期情况比较

SGA 组母亲妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫、羊水异常（过多/过少）、多胎妊娠的发生率明显高于AGA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），而胎膜早破发生率较AGA 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组母亲妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、高龄产妇、体外受精受卵发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组早产儿并发症发生情况比较

SGA 组早产儿窒息、颅内出血、低血糖症、红细胞增多症及喂养不耐受发生率高于AGA 组，差异有统计学意义（P＜0.05），其中新生儿低血糖症发生率明显高于AGA 组；两组新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、消化道出血、呼吸暂停发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

随着围生医学和新生儿医疗救治水平的快速发展，新生儿救治成功率不断提高，尤其早产儿的存活率也随之提高。有研究显示[1]，早产中有70%是晚期早产儿，因其出生体重接近足月儿，故称为近足月儿，认为这部分新生儿并发症发生率较少，在临床中未得到重视，然而有研究显示[6]，晚期早产儿因自身和外界原因，临床并发症发生率及死亡率明显高于足月儿。SGA 是由于各种不良因素导致胎儿宫内生长受到限制，各器官发育不均衡，生后出现各种严重的并发症，同时可导致远期的发育及各种成年后综合征。有研究显示[7-8]，SGA 新生儿围生期发病率及死亡率均高于AGA，是AGA 的8 倍以上，甚至还可出现远期不良结局。鉴于晚期早产儿中的SGA 早产儿可出现众多近期临床并发症，严重者可出现死亡，故临床医护人员应当重点关注这部分早产儿。

本研究结果显示，SGA 早产儿组体重更低，住院时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05），提示SGA 早产儿有更多的围生期危险因素及近期并发症，导致住院时间长于AGA 早产儿组。SGA 组剖宫产率高于AGA 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示分娩方式并非SGA 的高危因素。而在性别构成比上，两组差异有统计学意义（P＜0.05），SGA早产儿以女性为主，AGA 早产儿组以男性为主，因此在临床工作中，应对晚期早产儿中SGA 女性患儿和AGA 的男性患儿加强病情观察及并发症的监测，做到对并发症及病情变化的及时掌握。

影响SGA 发生的因素主要包括母体、胎儿和胎盘。根据导致SGA 发生后果通常可分为两种：一种生理性SGA[9]，这部分新生儿一般结局良好，多数与父母亲身高、体重、种族等遗传因素有关；而另一种病理因素导致的SGA，大部分存在宫内生长受限（EUGR），与孕期并发症密切相关，如妊娠高血压、胎儿宫内窘迫、胎膜早破等，这部分新生儿在儿童远期神经发育及成人期代谢综合征上存在影响[10-11]。本研究结果显示，晚期早产儿中发生SGA 的围生期因素包括妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫、羊水异常、多胎妊娠及胎膜早破，与AGA 早产儿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中妊娠期高血压是引出SGA 最常见围生期因素，有研究报道[12-13]，妊娠期高血压，尤其发生重度子痫前期和子痫均增加了SGA 的发生。研究表明[14]，双胎妊娠及妊娠期高血压是发生SGA 最主要的原因。本研究结果显示，SGA 组早产儿胎膜早破发生率明显低于AGA 组（P＜0.05），可能与一些有宫内感染的孕产妇并未发生胎膜早破有关，因为胎儿慢性持续的宫内感染也可以导致宫内生长受限[15]。有报道显示[16]，孕期存在各种病原体的感染，如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、梅毒及支原体等，均与SGA 的发生存在相关性。本研究结果与张翰儒等[17]研究结论基本一致。

表2 两组早产儿围生期情况比较[n（%）]

表3 两组早产儿并发症发生情况比较[n（%）]

SGA 早产儿因各种不利因素引起身体发育较落后，导致出生后出现各种近期并发症，严重时危及生命，因此，必须熟练掌握SGA 早产儿的并发症特点，有助于对其并发症进行诊治。本研究结果显示，SGA 组早产儿中，发生新生儿窒息、喂养不耐受、颅内出血、低血糖及红细胞增多症明显高于AGA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。早产儿喂养问题一直困扰着临床医师的营养管理，而SGA 早产儿出现喂养不耐受可能与早产儿吞咽及吸吮不协调，胃肠蠕动较慢，同时消化酶分泌少及活性低的原因，同时早产儿，尤其SGA 早产儿，由于胎龄小，出生体质量低，血糖调节功能越差，糖原储备不足，机体容易出现代谢紊乱，其中以低血糖最为常见[18]，本研究结果显示，SGA 早产儿约有27.14%发生低血糖，AGA 早产儿组只有17.42%，提示SGA早产儿更容易发生低血糖症，有报道[19]提示，血糖＜2.6 mmol/L，持续＞5 d，可导致患儿远期神经系统及运动发育异常，因此，临床工作中必须重视SGA 的喂养问题，对于无喂养障碍的患儿尽可能第一时间给予肠内营养，而对于喂养困难的患儿，监测血糖的同时，必须积极的给予部分或全胃肠道外静脉营养支持[20]。

综上所述，晚期早产儿中SGA 的发生与围生期因素密切相关，同时容易出现各种近期并发症，临床中应该加强对于高危因素的孕产妇的管理，减少SGA 的发生，同时对于已出生的SGA 早产儿，密切关注并发症的情况，积极及时的进行诊治，降低对新生儿远期的影响。本研究的不足之处为样本量相对较小，一些发病率较低或少见的孕产妇高危因素未能纳入研究中，希望今后增加样本量及中心进行更深一步的研究。