城市高血压综合防治临床路径研究

李长龙

攀枝花学院附属医院心内科，四川攀枝花 617000

高血压是一种常见的终身慢性疾病，已成为严重威胁人类健康的主要问题，高血压就诊人数占门诊慢性病就诊人数的首位，是政府和居民的重要负担[1]。研究显示，临床路径应用于临床诊疗实践并使之标准化和规范化，不仅可以改善患者预后，而且有利于控制医疗费用的增长[2]。目前，临床路径这一新型的医疗服务管理模式，被我国越来越多的医院管理者和医护人员所接受，并得到不断的完善和发展，逐渐成为医疗规范化管理中应用最广泛的质量效益型医疗管理模式[3]。高血压临床路径式管理可以提高患者高血压相关知识的知晓率，提高血压治疗率和控制率，是一种很有成效的健康教育手段和慢性病管理方法[4]，可以为新诊断的高血压患者提供全方位的指导[5]。高血压临床路径因涉及情况复杂、变异率高从而限制其在临床中的应用，我院在研究国内外文献和高血压综合防治指南基础上，分别制定相关高血压防治临床路径，对城市高血压患者进行综合管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013 年1 月至2019 年12 月我院制定相关高血压防治临床路径，建档综合管理高血压住院患者2037 例、高血压门诊3071 例、社区4150 例，其中H 型高血压376 例、综合信息平台管理511 例。

1.2 高血压临床路径的建设与实施

1.2.1 高血压病综合防治路径和相互转诊路径设计 2013 年1 月至2019 年12 月课题组在研究国内外文献和高血压综合防治指南基础上[6-7]，多次召开课题工作会，完成社区、高血压门诊、高血压病房等部分高血压病综合防治路径和相互转诊路径的设计工作，并对课题所涉及的相关工作人员高血压综合防治临床路径相关知识的培训，包括表格登记、各种注意事项、血压的标准测量方法等培训。

1.2.2 确立高血压专科门诊在高血压病综合防治中的地位 完成高血压专科门诊建设工作，明确高血压专科门诊在高血压病综合防治的核心地位，对部分高血压专科门诊、高血压专科病房符合条件的病例进行建档并纳入本研究。

1.2.3 完善高血压靶器官评估内容 在不断对院内高血压诊断评估和门诊管理进行优化基础上购置外周动脉硬化检测系统，可以对脉搏波传导速度（PWV）和踝臂血压指数（ABI）可行常规检测。

1.2.4 补充H 型血压防控内容 根据2018 年中国高血压指南对院内高血压诊断评估和门诊管理进行进一步优化，加入H 型高血压防控内容[7]，加强继发性高血压的诊断评估。

1.2.5 高血压管理APP 建设 2017 年4 月后在我院花城健康综合服务平台设立高血压管理模块，入组高血压患者应用高血压管理APP 进行综合管理，从签约入组、规范测量、规范治疗、定期随访、血压达标后管理、与社区联动等六个方面完成临床路径制定。

1.3 统计学方法

项目收集的数据分别建立数据库，以SPSS 21.0统计软件进行组内比较的t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 高血压专科病房临床路径实施情况

2.1.1 临床路径表单建档情况 2013 ～2019 年，应用手工高血压临床路径表单建档高血压患者共计2037 人次，同期出院患者的总数为17 206 人次，其中合并高血压的患者共9212 人次，按纳入标准适合临床路径建档的患者为3572 人次，最终对2037 人次（占57.02%）的高血压患者建档并按高血压临床路径管理。

2.1.2 一般特征 2037 名高血压患者中男1116 人次，女921 人次，平均年龄（61.26±10.91）岁，平均病程（5.80±5.39）年，平均住院（6.98±2.92）d，男性高血压患者住院时间稍长，其肌酐水平较女性升高，LDL-C 水平较高而HDL-C 水平较低（P＜0.05），收缩压、舒张压水平及单纯收缩期高血压比例45.5%（43.7%vs. 47.6%），两组差异无统计学意义。见表1。

表1 2037例高血压患者各项基本情况（±s）

表1 2037例高血压患者各项基本情况（±s）

注：男女性别比较，*P ＜0.05

项目 性别 合计男性（n=1116）女性（n=921）年龄（岁） 59.87±11.06 62.95±10.48 61.26±10.91住院时间（d）* 7.17±3.50 6.71±1.84 6.98±2.92病程（年） 5.68±5.02 5.97±5.86 5.80±5.39肌酐水平（μmmol/L）* 89.52±19.31 66.42±21.11 79.07±19.80总胆固醇（mmol/L） 4.70±1.05 4.71±0.87 4.71±0.97 LDL-C（mmol/L）* 2.71±0.73 2.59±0.86 2.65±0.80 HDL-C（mmol/L）* 1.27±0.31 1.53±0.70 1.39±0.55空腹血糖（mmol/L） 5.15±1.34 5.09±0.77 5.13±1.14收缩压（mmHg） 162.78±30.08 164.32±33.59 161.93±32.20舒张压（mmHg） 88.09±19.06 89.05±15.18 88.52±17.41

2.1.3 指南推荐的主要检查结果完成情况 血生化指标中肾功能、血脂、空腹血糖完成率分别为99.75%、93.67%、95.24%，心脏彩超、颈动脉彩超、头颅CT 完成率分别为95.88%、92.78%、68.83%，而动态血压、外周动脉硬化检测（PWV/ABI）完成率为54.55%、13.01%。男性肾功能、血脂、心脏彩超正常率低于女性，心脏彩超未检查率低于女性，颈动脉彩超、头颅CT、外周动脉硬化检测未检查率高于女性。见表2。2037 例高血压患者中有388 例（19.07%）进行了继发高血压筛选，145 例（7.12%）住院超时，与心功能不全、合并心律失常、脑供血不足等原因相关，总变异率为26.19%。

2.2 高血压门诊临床路径实施情况

2.2.1 建档情况 心血管门诊2013—2019 年14 287 例高血压患者共计就诊42 469 人次，按临床路径表单共建档3071 例，建档率21.50%，

表2 2037例高血压患者各项检查指标按性别分布情况[n（%）]

2.2.2 主要指标分析 3071 例门诊高血压建档患者平均年龄性别间差异无统计学意义，男性平均随访时间和平均随访次数高于女性，随访期间平均收缩压低于女性。见表3。门诊高血压建档患者总体失访率为52.65%（53.22%vs. 52.17%），根据随访记录的数据计算血压控制总体满意率为66.30%（68.84%vs. 64.14%），性别间差异无统计学意义。因缺失数据较多，未统计主要检查如血脂、血糖、颈动脉彩超等指标情况。

表3 3071例高血压患者各项指标按性别分布情况（±s）

表3 3071例高血压患者各项指标按性别分布情况（±s）

注：男女性别比较，*P ＜0.05

检查指标 男性（n=1409） 女性（n=1662） 合计年龄（岁） 61.13±14.75 61.20±11.87 61.17±13.27随访时间（年）* 3.49±1.98 3.32±2.11 3.40±2.05随访次数（次）* 8.45±6.70 6.87±4.17 7.61±5.55收缩压（mmHg）* 129.69±13.98 134.87±21.15 132.51±18.42舒张压（mmHg） 84.23±12.14 83.35±9.99 83.75±11.03

2.3 社区高血压防治情况

2.3.1 建档人数 项目实施的社区卫生服务中心2013—2019 年建档的高血压患者共计4150 例。

2.3.2 主要指标分析 4150 例高血压患者中男性1941 例，女性2209 例，平均年龄（70.21±10.83）岁，最近一次收缩压平均值（129.61±11.18）mmHg，最近一次舒张压平均值（75.55±7.70）mmHg，平均随访年数（5.63±2.81）年，高血压患者中25.47%（25.71%vs. 25.26%）合并糖尿病，以上指标男女性别比较差异无统计学意义。见表4。

2.3.3 随访情况 4150 例高血压患者8 年间共完成65 535 次随访，平均15.79 次，血压控制满意率达92.78%，截止2019 年12 月，4150 例患者中有3463 例仍在随访，687 例患者因各种原因失访，失访率16.55%。

表4 4150例社区高血压患者各项指标按性别分布情况（±s）

表4 4150例社区高血压患者各项指标按性别分布情况（±s）

项目 男性（n=1941） 女性（n=2209） 合计年龄（岁） 69.80±11.90 70.57±9.80 70.21±10.83收缩压（mmHg） 129.49±10.79 129.72±11.51 129.61±11.18舒张压（mmHg） 75.91±7.66 75.23±7.74 75.55±7.70随访年数 5.58±2.77 5.66±2.84 5.63±2.81

2.3.4 双向转诊情况 因信息系统中无登记，手工填写转诊单保管不善，未计入统计。

2.4 H型高血压管理

截止2019 年底根据2018 年中国高血压防治指南确定血同型半胱胺酸（Hcy）水平≥15μmmol/L确立为H 型高血压[7]，现共建档376 例并给予依那普利叶酸片进行脑卒中一级预防，利用H 型高血压随访管理系统进行规范管理，定期监测血Hcy 水平变化，现160 例长期随访，随访率42.56%，血压控制率94.5%，但患者按规定时间复查Hcy 比例较低（＜10%）。

2.5 花城健康综合服务平台管理门诊高血压患者的管理情况

2017 年4 月开始应用花城健康综合服务平台管理门诊高血压患者，先后建档511 人次，其中226 例进行长期规范管理，规范管理率44.23%，管理的高血压患者日平均监测血压次数为（2.36±1.76）次，血压达标率81.56%。

3 讨论

国内文献报道与传统治疗组相比，临床路径组在平均住院时间、平均住院费用、患者的满意度、健康知识掌握情况、血压控制情况和遵医行为等方面差异均有统计学意义（P＜0.01）[8-9]，提示临床路径可显著缩短无价值住院时间，控制医疗费用，节约医疗资源，改善医疗护理质量的满意度，同时有助于患者对高血压相关知识的掌握，有利于患者血压的控制，并增加患者的依从性[10-11]。以社区高血压为对象的临床路径实施，可有效控制患者血压，提高患者依从性，管理的高血压患者的血压控制率满意[12]。

3.1 制定临床路径，规范三级诊治

通过我院与社区联动，制定相关临床路径，全程规范高血压患者的三级诊治，并借助APP+ 穿戴设备为主要模式的新型血压管理方式，对城市高血压患者进行综合管理，8 年的实践取得以下成果。

3.1.1 在遵循指南的基础上，通过实践不断优化高血压专科病房高血压患者综合诊断评估的临床路径，并逐步引入H 型高血压和继发性高血压诊治临床路径内容，先后为2037 例高血压患者建立临床路径档案，使高血压患者平均住院日达（6.98±2.92）d，明显短于其他心血管疾病，而主要检查项目完成率达68.83%～99.75%，19.07%患者进行了继发高血压筛选，总变异率为26.19%，使高血压患者的临床诊治更加规范。

3.1.2 制定高血压门诊临床路径，共纳入3071 例高血压门诊患者进行规范管理，平均随访时间为（3.40±2.05）年，平均随访次数（7.61±5.55）次，总体血压控制满意率66.30%，但失访率（52.65%）较高。门诊高血压随访急需信息化手段，有效减少失访率，使血压控制满意率和综合危险因素控制率不断提高，最终降低主要心血管事件的发生。

3.1.3 社区经临床路径共管理4150 例高血压患者，8 年间人均随访15.79 次，血压控制满意率达92.78%，失访率低（16.55%），提示家庭访视模式血压控制率高、失访率低，但家庭访视模式费时费力，且监测血压次数少，数据不能反应患者血压实时变化，也不能及时指导患者规范诊治。

3.1.4 以APP+ 穿戴设备为主要模式的新型血压管理方式，患者监测血压次数明显增加，而高血压管理团队可以实时在线指导和及时预警，管理的患者血压控制率和满意度高，但设备购置和长期随访管理需要支付一定费用，现民众普遍未养成为健康付费理念，而老年人的认知程度也限制了其广泛推广。

3.2 启示与展望

从上述内容可以看出，以信息平台进行管理的新型血压管理方式，患者自测血压频率最高，高血压管理团队可以实时在线指导和及时预警，管理的患者血压控制率高，值得大力推广。研究表明，移动医疗策略如短信提醒、手机应用程序等可能是一种低成本且有效的方法，可以提高血压患者的药物依从性，在一定程度上可以降低高血压患者的血压，达到控制血压的效果[13-14]。 高血压健康管理APP 的使用受个人因素影响较大，产品选择和功能选择上主要受产品附加医疗资源的影响，应结合分级诊疗制度，通过拓展功能、整合资源、强化基层覆盖，从而改善高血压健康管理APP 的使用效果[15]。现我院综合数据平台正在不断完善中，除了对血压进行适时管理和日常诊疗、健康体检等模块外，逐渐引入对相关危险因素进行动态评估内容，在生活方式调整的基础上，指导患者规范诊治，并开发相关模块引导社区医生进行家庭防视、方便患者家属共同参与管理，提高广大高血压患者对信息平台及APP 的使用率。