呼吸功能训练联合中药氧疗法预防老年COPD患者人工全髋关节置换术后肺部并发症及谵妄的研究

张凤军，肖龙妹，许晓芸，诸葛恒艳，朱红燕

(1. 中国人民解放军联勤保障部队第904医院，江苏 无锡 214000；2. 江苏省无锡市第二中医医院，江苏 无锡 214000；3. 江苏省无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214000)

近些年接受人工髋关节置换术(THA)的老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的数量较以往有了大幅度增高[1]。此类患者由于手术耐受性偏低，各个脏器功能衰减明显，尤其是术前肺顺应性降低，气道阻塞和肺功能储备功能受损等问题较为突出，加之手术创伤、麻醉期间气道痉挛、术中采用的侧卧体位、围术期应激反应等，术后容易发生肺部并发症[2-4]。有研究表明，COPD、术后肺部感染、低氧血症或呼吸衰竭等肺部并发症是髋关节置换术后谵妄发生的高危因素，而术后谵妄又能进一步加重肺功能损害，并抑制免疫功能，增加肺部感染风险[5-6]。由此可见，COPD患者术后肺部并发症与谵妄可相互促进，相互影响，不仅增加患者住院时间与医疗费用，还增加术后病死率。骨科护理是减少术后并发症，促进术后患者康复的重要一环，然而近些年采用常规护理模式干预，THA后并发症仍旧居高不下，故探讨更为有效的护理模式非常重要。鉴于此，本研究观察了呼吸功能训练联合中药氧疗法预防老年COPD患者THA后肺部并发症及谵妄的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年10月—2019年7月在解放军联勤保障部队第904医院拟择期实施THA的老年COPD患者79例。纳入标准：①年龄≥60岁，COPD诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]，患者均处于稳定期。②手术均为本科同一组医师实施，均为单侧髋关节手术，术前无肺部感染、低氧血症或呼吸衰竭，无谵妄，无精神障碍或认知不全。排除恶性肿瘤者，伴严重心、肝、肾等脏器功能异常、中重度营养不良或贫血者。将患者随机分为观察组与对照组，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组老年慢性阻塞肺疾病行人工全髋关节置换术患者一般资料比较

组别例数合并危险因素/例糖尿病高血压髋关节病变情况/例股骨颈骨折股骨头坏死创伤性关节炎手术情况/(x±s)手术时间/min麻醉时间/min术中出血量/mL观察组407101719484.43±12.2773.22±11.20321.5±43.6对照组39591818386.11±14.5074.83±12.75325.5±50.9

1.2护理方法

1.2.1对照组 采用常规护理。①教育宣讲：术前告知患者和家属COPD患者实施THA的手术注意事项以及术后肺部并发症发生的危险因素及防治措施。②心理护理：术前、术后均应当积极与患者交流，及时掌握患者心理状态，及时消除患者烦躁、恐惧、悲观、焦虑等不良情绪；鼓励并安慰患者疾病及术后相关并发症是可以战胜的，以增强患者康复的信心。③呼吸道护理：术后定时对患者进行叩背以促进排痰，鼓励并指导患者自主咳嗽，并协助其定时翻身变动体位；对于痰液黏稠者施以雾化吸入(盐酸氨溴索30 mg+生理盐水20 mL)，必要时吸痰以保持呼吸道通肠。④氧疗：针对不同患者实施个体化氧疗，可采用鼻导管或面罩方式给氧，以氧流量3 L/min为宜，保持p(O2)>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Sa(O2)>90%～95%，每日根据病情氧疗1～2次，每次20 min。⑤体位护理：术后应当将床头抬高30°～40°，保障呼吸不费力和气道通畅。进餐后采用半坐卧位，至少20 min，以促进食物的排空吸收消化，降低食物反流造成吸入性肺炎。⑥口腔护理：术后护士应当采用生理盐水的棉球对患者实施牙齿与牙齿护理，每日2次，并嘱患者餐前与餐后漱口。

1.2.2观察组 在对照组基础上给予呼吸功能训练+中药氧疗法干预。①呼吸功能训练：术前3 d患者采用端坐卧位，腹肌放松，上身略微前倾，嘱患者微张口唇缓慢吸气，吸气频率要均匀，并默数3～5个数，吸气过程中注意要缓慢下陷腹部，保持腹肌处于放松状态，吸气与呼气比保持在1∶2。每日早、晚练习2次，每次30 min。②中药氧疗吸入：由本科护理人员、医师及药剂科医师共同制定相关的氧疗雾化吸入液。药液主要成分为丹参10 g、川芎10 g、石菖蒲10 g、三七10 g、天麻10 g、薄荷5 g、冰片1 g。将上述药材首先用500 mL清水浸泡30 min，之后以文火煎煮，每次取药液20 mL与等量的蒸馏水一起放置于雾化湿化瓶中，并连接雾化器进行雾化吸入，氧流量设置为3 L/min。在雾化吸入的同时，同时嘱患者进行呼吸功能训练(与术前方法一致)，术后当日开始雾化吸入，每日早、晚分别实施1次，每次30 min，直至术后7 d。

1.3观察指标 ①术后肺部并发症发生情况：记录2组术后肺部并发症发生率，包括肺部感染、呼吸衰竭。②血气分析指标：记录2组术前、术后3 d、术后7d的动脉血氧分压[p(O2)]、血氧饱和度[Sa(O2)]。③肺功能指标：记录2组术前、术后3 d、术后7 d的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC、峰值呼吸流速(PEF)。④中文版护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)：该量表包括5个条目(精神运动性迟缓、错觉或幻觉、定向障碍、言语交流异常、行为异常)，每个条目按照3个等级进行评分(0～2分)，分值范围为0～10分。<3分为无谵妄、3～5分、6～8分、9～10分为轻度、中度和重度谵妄[8]。⑤护理满意度：于患者出院前对本科室护理满意度进行评价，共分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意。整体满意率=(非常满意+满意)例数/本组例数×100%。

2 结 果

2.12组患者术后肺部并发症发生情况比较 观察组术后肺部总并发症为12.5%(5/40)，对照组为30.8%(12/39)，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年慢性阻塞肺疾病行人工全髋关节置换术患者术后肺部并发症发生情况比较 例(%)

2.22组患者术前、术后3 d、术后7 d血气指标比较 2组术后3 d、术后7 d的p(O2)、Sa(O2)均较术前有所降低(P均<0.05)，但观察组术后3 d、术后7 d的上述指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组患者术前、术后3 d、术后7 d肺功能指标比较 2组术后3 d、术后7 d的FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF均较术前有所降低(P均<0.05)，但观察组术后3 d、术后7 d的上述指标均高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组老年慢性阻塞肺疾病行人工全髋关节置换术患者术前、术后3 d、术后7 d血气指标比较

表4 2组老年慢性阻塞肺疾病行人工全髋关节置换术患者术前、术后3 d、术后7 d肺功能指标比较

组别例数FEV1/FVC/%术前术后3d术后7dPEF/(mL/s)术前术后3d术后7d观察组4069.74±7.1360.35±8.37①②65.17±6.24①②478.20±54.70425.45±43.53①②448.27±38.90①②对照组3969.45±6.2055.44±7.62①61.51±5.67①476.54±49.59391.56±45.29①421.48±51.23①

2.42组患者术前、术后3 d、术后7 d Nu-DESC评分、谵妄发生率比较 2组术后3 d、术后7 d的Nu-DESC评分均有所增加(P均<0.05)，观察组术后3 d、术后7 d的上述评分明显高于对照组(P均<0.05)。观察组术后3 d、术后7 d的谵妄发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组老年慢性阻塞肺疾病行人工全髋关节置换术患者术前、术后3 d、术后7 d Nu-DESC评分及谵妄发生率比较

2.52组患者护理满意度比较 观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组老年慢性阻塞肺疾病行人工全髋关节置换术患者护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

COPD属于老年人最常见的以气流受限为特征的呼吸道慢性炎症性疾病，此类老年人是骨科大手术后发生并发症的高危患者。相关研究表明，非肺部疾病患者实施髋关节手术后肺部并发症发生率为8%～25%，然而在COPD患者中其发生风险是非肺部疾病者的2～3倍[9-10]。此类患者发生肺部并发症的主要原因为：①患者术前既已存在基础肺功能受损、气道狭窄等，手术创伤和不良刺激、应激反应、术中血流动力学波动、麻醉效应诱导的副交感神经激活，导致小气道痉挛，造成肺内通气/血流比例失调，肺内氧合功能和肺功能进一步受损，因此，患者术后有发生低氧血症，甚至呼吸衰竭的风险[10-11]。②手术创伤、麻醉效应、应激反应等还能激活肺泡内淋巴细胞、单核-巨噬细胞，释放大量IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子和趋化因子，导致中性粒细胞在肺泡内聚集浸润，不仅造成肺损伤，还能削弱肺内免疫防疫机制，增加肺部感染概率[12-13]。③COPD患者免疫能力降低，加之气道阻塞、呼吸肌疲乏、呼吸道黏膜屏障功能受损和纤毛运动异常，容易引起肺部感染。

术后谵妄是骨科手术常见的并发症之一，在髋关节置换术后发生率为9%～28%，谵妄常发生在术后的3～7d内[14]，其发生因素除了与年龄、麻醉时间、疼痛、术中出血、手术时间等有关外，还与是否合并肺部疾病(如COPD、支气管炎、哮喘等)、术后肺部并发症等密切有关。COPD患者由于肺功能降低，术后易发生肺部感染、低氧血症或呼吸衰竭等[15]，当发生缺氧时可导致脑功能减退，从而诱发烦躁、幻觉或定向力障碍等谵妄症状[5，16]。

针对性给予护理干预对于降低COPD患者THA后肺部并发症，改善肺功能，并降低术后谵妄发生风险至关重要。本研究采用的护理干预手段以呼吸功能训练+中药氧疗法为主，该护理模式主要优点为融合了现代物理康复手段与传统中医药氧疗，从而以多途径、多环节进行护理干预，极大地促进了患者术后康复，并降低了术后并发症发生率。在实施呼吸功能训练当中，护理人员对患者进行规范性与系统性的指导，可显著增强患者的膈肌运动，增加通气量，改善呼吸功能和肺脏储备功能；同时吸气和呼气交替锻炼，还能改善气道纤毛运动，提高气道黏膜局部清除病原菌的能力[17]。在中药氧疗中，雾化吸入麻黄可宣肺平喘；苦杏仁降肺气、镇咳平喘、抗炎镇痛；款冬花润肺下气，止咳化痰；川芎行气活血；丹参活血通络；冰片开窍醒脑；天麻、石菖蒲开窍宁神、祛风通络。诸药合用共奏疏通肺气、宣肺平喘、活血行气、祛痰开窍醒脑之功效，达到缓解气道受阻、清洁气道、抑制气道炎症、抗菌消炎、改善肺功能，提高肺部氧合能力，改善脑组织缺氧缺血等作用[18]。另一方面，在中药氧疗同时，配合呼吸功能训练，可提高氧疗中雾化吸入的药物进入肺内的速率，从而最大程度增强药理学功效[19]。以1∶2的比值进行吸气和呼气交替练习，则有助于增加术后患者氧疗的耐受性和依从性，降低治疗中患者的排斥感和不适感。

本研究结果显示，观察组术后肺部总并发症发生率明显低于对照组；2组术后3d、术后7d的p(O2)、Sa(O2)、肺功能指标均较术前有所降低，但观察组上述指标均高于对照组；2组术后3 d、术后7 d的Nu-DESC评分均有所增加，但观察组明显低于对照组；观察组术后3 d、术后7 d的谵妄发生率均明显低于对照组；观察组护理满意度高于对照组。提示呼吸功能训练联合中药氧疗法可发挥协同效应，两者配合可显著降低老年COPD患者THA后肺部并发症发生率，改善肺氧合及肺功能，并有利于降低术后谵妄发生风险，提高护理满意度，有较高临床价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。