低温等离子靶点消融术与射频靶点热凝术联合臭氧治疗神经根型颈椎间盘突出症对比研究

瞿群威 沈玉杰 余长江 朱峻松 柯洪奎 涂韶恒

低温等离子消融术治疗椎间盘突出症是本世纪初开始出现的一种微创介入技术，但由于该技术开始的设计是针对椎间盘髓核进行消融减压，疗效和适应证都有局限，所以与几乎同时开始起步的射频靶点热凝术相比，前者在国内的应用远不如后者普及。随着射频等离子技术的日臻成熟和椎间孔镜直视下等离子对髓核和纤维环成形的情况观察，将靶点技术应用于低温等离子消融术的安全性也初步得到认识和证实［1］。本文尝试采用低温等离子靶点消融术联合臭氧注射治疗神经根型颈椎间盘突出症（Radicular Cervical Disc Herniation，RCDH），并与射频靶点热凝术联合臭氧治疗进行对比研究，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准备案，筛选本院疼痛科2016年8月—2020年1月住院的RCDH病例148例，并与患者签署知情同意书。主要症状为颈项僵硬酸痛132例，单侧上肢痛麻111例，双侧上肢痛麻37例。全部按就诊顺序编号，并运用DPS数据处理系统完全随机地分成2组，每组各74例，观察组采用低温等离子靶点消融联合臭氧治疗，对照组采用射频靶点热凝联合臭氧治疗。两组间性别、年龄、病程及责任椎间盘分布节段情况见表1，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组间一般情况比较

1.2 治疗方法

手术在西门子OEC 9900 Elite型C型臂X线透视机监视下进行，治疗设备使用西安高通公司生产的等离子多功能手术系统、北京北琪公司生产的R-2000B型射频控温热凝器以及德国赫尔曼医用臭氧发生器。

手术方法：术前认真研读患者CT、MRI片，并根据症状确定好最可能引起症状的椎间盘突出节段，即责任椎间盘，规划好穿刺靶点，靶点位于神经根前方的突出物隆起处，一般从透视侧位像看位于椎体后缘附近，从正位像看位于钩椎关节和棘突的水平连线中点。患者仰卧位，严格无菌操作下，局部浸润麻醉。在C型臂X线引导下进行穿刺。①低温等离子靶点消融术：将专用颈椎穿刺套针穿刺至靶点位置，然后再后退5 mm，拔出针芯，将颈椎等离子刀头（DXR-G0900-A105型）用生理盐水润湿，通过套管置入，在C型臂正位和侧位透视下确认刀头前端位于术前规划的靶点处时（图1），连接等离子主机进行测试。如无神经刺激症状在2档踩下消融开关并缓慢来回抽动同时360°旋转刀头（注意刀头来回抽动的距离不超过5 mm，以免刀头与套管针接触致异常放电），9S为一个消融周期，消融2个周期，然后踩下热凝开关2个周期共18S，边热凝边将刀头缓慢后退5 mm以对汽化通道固缩成型。紧接着将套针和刀头同时后退1 cm并再次重复上述过程。如果突出物较大，将套针退到前纤维环内再改变穿刺方向对髓核进行多通道消融和成形，一般2～3个通道。对于责任椎间盘有2节段者可同时对2节段进行靶点消融成形。注意在消融和热凝过程中，刀头上会有一层黑色碳粉附着，应经常用生理盐水湿纱布块擦拭干净。术毕取出刀头，通过穿刺套针于每个椎间盘内缓慢注入10 mL浓度为40μg/mL医用臭氧，然后退出穿刺套针，穿刺点消毒贴无菌敷料。②射频靶点热凝术：将颈椎射频穿刺针穿刺至靶点，按射频热凝术的操作规程测试安全后进行射频热凝治疗，60℃、70℃、80℃、85℃各60 s，最高可至90℃。当患侧颈肩及上肢部平日疼痛部位有温热感但不觉得疼痛或灼热时，重复3次。若突出物较大，可以按上述操作多次调动针尖的位置，并使针尖距离上次的作用点在5 mm左右，直至所有靶点均行射频消融术。对于责任椎间盘有2节段者可同时对2节段进行射频靶点热凝。术毕取出电极，通过穿刺针于每个椎间盘内缓慢注入10 mL浓度为40μg/mL医用臭氧，最后退出穿刺针，穿刺点消毒贴无菌敷贴。

两组患者术后均卧床休息12 h，注意观察四肢运动及感觉，以确保没有异常；颈托保护1周，并按计划逐步进行颈部康复训练，避免颈部过度疲劳的工作。

图1 正侧位透视显示等离子刀头到达椎体后缘靶点处

1.3 临床疗效评价

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和颈椎功能障碍指数（the neck disability index，NDI）［2］，并于半年后采用改良Macnab疗效评定标准（优：症状体征完全消失，恢复原来的工作和生活；良：症状轻微，活动受限轻，不影响工作生活；可：症状有所改善，活动受限，影响正常工作和生活；差：无改善，甚至加重）进行综合评定。优和良所占百分比之和为优良率。

1.4 白细胞介素-6（IL-6）和IL-8检测方法

分别于治疗前、治疗后1天、3个月时清晨抽取空腹肘静脉血4 mL，置含肝素抗凝剂的离心管中，摇匀、离心、分离血清，-70℃低温保存备检。采用ELISA法测定IL-6、IL-8活性。

1.5 统计学分析

2 结果

全部患者顺利完成手术，无脊髓及神经根损伤，术后无感染、血肿等并发症。两组有效的患者当中，术后第1天疼痛即有减轻（表2），但观察组有28例患者（占37.8%）于术后第3～4天出现不同程度的疼痛反弹，对于疼痛反弹程度较轻者未行处理，程度较重者给予口服非甾体消炎镇痛药或理疗，均于10～15天后疼痛又趋缓解，远期效果仍较理想，对照组无反弹现象发生。表2显示：在VAS评分和NDI指数方面，两组患者术后各时间点与术前比较均减少，差异具有统计学意义（P＜0.01），观察组在术后4天时高于对照组，但在术后3及6个月时均较对照组显著减少，差异具有统计学意义（P＜0.05和0.01）。表3显示：两组患者术后IL-6、IL-8水平均较术前明显下降（P＜0.01），术后3月时观察组下降水平明显低于对照组（P＜0.05和0.01）。表4显示：临床疗效比较，观察组优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后不同时间点VAS评分和NDI比较（±s）

表2 两组治疗前后不同时间点VAS评分和NDI比较（±s）

注：与同组术前比较：1）P＜0.01；与对照组同时间点比较：2）P＜0.05，3）P＜0.01

组别 例数 术前 术后1天 术后4天 术后3月 术后半年VAS评分 观察组 74 7.41±1.25 5.41±2.071） 6.03±3.371）3） 2.38±1.201）2） 2.18±1.091）3）对照组 74 7.34±1.31 5.35±1.881） 4.20±1.951） 2.77±1.171） 2.67±1.111）NDI（%） 观察组 74 74.3±24.60 58.9±22.451） 61.8±25.221）2） 21.3±14.131）2） 18.5±10.771）3）对照组 74 76.1±26.20 60.6±21.331） 52.7±19.661） 26.4±13.751） 23.3±11.291）

表3 两组治疗前后不同时间点血清中炎症因子IL-6、IL-8水平比较（±s）

表3 两组治疗前后不同时间点血清中炎症因子IL-6、IL-8水平比较（±s）

注：与同组术前比较：1）P＜0.01；与对照组同时间点比较：2）P＜0.05，3）P＜0.01

组别 例数 IL-6（ng/L）术前 术后4天 术后3月IL-8（ng/L）术前 术后4天 术后3月观察组 74 27.8±4.28 22.6±5.671） 7.8±2.551）2） 45.3±5.871） 38.7±6.331）3） 13.3±2.381）3）对照组 74 27.4±3.99 21.4±4.361） 8.7±2.831） 44.6±6.06 26.5±4.161） 15.6±2.571）

表4 两组Macnab法临床疗效比较

3 讨论

低温等离子消融术和射频靶点热凝术都是利用射频技术，但二者在治疗椎间盘突出症中的作用原理有所差别。射频靶点热凝术是通过热凝达到解除或减轻神经受压的作用，而低温等离子消融术则具有汽化消融和热凝的双重作用［1，3-4］。臭氧属于强氧化剂，能氧化蛋白多糖，破坏髓核细胞，造成蛋白多糖合成及分泌减少，使椎间盘脱水、萎缩；同时臭氧具有抗氧自由基、消除神经根水肿、镇痛等作用［4-5］，与等离子消融或射频热凝联合应用可以发挥协同作用［6-7］，起到更好地减压和缓解疼痛的作用。本研究的创新之处在于：将靶点技术引入到低温等离子消融术，改进了低温等离子消融术的消融部位，将传统的只对椎间盘的髓核部分进行消融的方法改进成：既对髓核消融，以降低椎间盘内压，并对压迫神经根的突出物靶点处进行消融和热凝，使突出物靶点的髓核组织汽化，胶原纤维收缩和固化，进行纤维环再塑成型。

从本文观察结果来看，低温等离子靶点消融术应用于RCDH并没有出现因靶点消融和热凝而导致神经损害的并发症，但有37.8%的患者术后3～4天出现暂时性的疼痛反弹现象，这一比例明显高于对腰椎间盘突出症的治疗［1］，其可能的原因将另文探讨。不过这种“反弹”一般持续10～15天都可以缓解，而且取得较射频靶点热凝术更好的长期疗效。Nau等［8］发现即使等离子刀头位置不当，也仅可能导致髓核以外小范围的组织损伤。由于神经根表面有神经根鞘包裹保护，所以即使等离子刀头误触到神经，在瞬时的测试过程中也不会损伤到神经。由此可见，低温等离子射频消融用于靶点治疗，只要不长时间直接与神经根接触，是安全可靠的方法。

研究认为椎间盘突出患者的神经根性疼痛与局部炎症关系密切［9］，急性期存在促炎症/抗炎症因子网络水平紊乱［10］。其中IL-6是一种具有多种生物学效应的炎性细胞因子［11］，参与了脊髓神经性疼痛的发病机制［12］。有研究表明IL-6升高与椎间盘突出引起的神经根性疼痛有关［13］。IL-8是一种具有趋化性的细胞因子，对中性粒细胞、嗜碱性粒细胞和T淋巴细胞具有趋化作用，在免疫调节和炎症反应中发挥着重要的调节作用［14］，能够引起伤害性感受器敏化，诱导痛觉过敏从而导致疼痛［15］。在颈椎间盘中，由机械负荷导致的氧化/亚硝酸应激和损伤可能是导致IL-8水平增高的重要原因［16］。因此，颈椎间盘引起疼痛的具体机制可能与椎间盘IL-8的表达水平密切相关。本文结果显示，低温等离子靶点消融术和射频靶点热凝术联合臭氧注射都能显著降低RCDH患者血清中IL-6、IL-8水平，但低温等离子靶点消融术联合臭氧注射在3个月后降低更加显著，说明低温等离子靶点消融术联合臭氧在消除神经根无菌性炎症方面具有更好的远期效果。

本文中2种手术方法在术后VAS评分和NDI指数较术前都有极明显下降，也说明这两种方法都能较快地缓解RCDH疼痛和改善功能；其中观察组的VAS评分和NDI在3个月和半年时与对照组比较有更显著地下降，且观察组疗效优良率高于对照组，证实了低温等离子靶点消融术可以提高疗效，优于射频靶点热凝术。