应用PDCA循环法管理平均住院日的成效分析

初斯军 王龚奋飞

平均住院日是指一定时期内每位出院患者平均住院时间的长短，是评价医院效率和效益、医疗质量、技术水平和管理水平的综合指标。降低平均住院日对医院的管理和发展具有重要意义，可以在医院现有的规模上加快病床周转次、提高病床使用率、扩大医院的收治容量、降低医院感染的发生率、提高医院经济效益［1］。在确保医院服务质量的前提下，有效缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者的直接和间接费用，提高社会总体医疗资源的利用率［2］。病人的有效诊断、手术和治疗的时期是高效住院日，期间医疗费用发生额高，与摊销医疗成本后的结余成正比。而病人的术前等待期和治疗康复的后期则是低效住院日，期间医疗费用与摊销医疗成本后的结余成反比。降低平均住院日的主要改进措施就是针对低效甚至无效的住院日［3］。我院将降低平均住院日作为院级持续质量改进的长期项目，在计划-执行-检验-行动（Plan-Do-Check-Action，PDCA）循环的科学指导下，平均住院日的管理成果显著。本文旨在结合我院的实践经验，阐述PDCA循环法在管理平均住院日方面的成效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于新疆伊犁哈萨克自治州某大型三甲综合医院的患者出院信息。采集数据库中一定时期内所有出院患者的病案首页信息，从基础信息中提取出院科室、住院天数、手术日期、手术操作名称和编码等，从报表数据中提取床位数和床位利用率等有效信息，从DRG分组系统中提取相关指标用于平均住院日的综合分析。

1.2 改进方法

1.2.1 制定各科室年度平均住院日的目标值 PDCA循环法的第一步是计划，在计划阶段中需要明确改进目标，成立工作小组，做好基线数据的调查。本次持续质量改进项目的目标是在保证医疗质量的前提下，合理控制平均住院日。基于历年数据和同级医院的参考值设定2019年全院平均住院日的目标为6.5天以内。成立以院领导牵头，各职能科室协同配合的专项工作小组，通过优化诊疗全过程，使平均住院日持续平稳的降低。

在拟定全院目标值的基础上，将其分解至各科室平均住院日需达到的目标，见表1。将各科室平均住院日的达标情况纳入绩效考核体系，制定行之有效的考核和激励机制。将降低平均住院日写进临床管理制度，持续进行院领导行政大查房，对医疗安全、护理质量、院内感染等方面进行严格督导。落实三级医师查房制度、分级护理制度、会诊制度、转院转科制度、手术医师资格准入制度、手术分级管理制度、医患沟通制度［4］。

1.2.2 强化入院服务中心的职能 入院服务中心恢复床位协调，病种收治的功能。制订制度规定无明确收治指征的患者，不得收入病房。入院证上告知患者入院理由、预期住院时间等。入院服务中心在预住院期间完成必要检查。

1.2.3 建立规范的临床实践操作指南 将科室常见的病种和术种纳入临床路径管理，避免科室内部治疗偏差，同时对会诊的及时性加强监管。采用一系列有循证医学支持的围手术期处理的优化措施，减少手术病人生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。对住院超过30天的患者及时联系科室和分管医师.对该部分患者住院时间延长的原因进行汇总和分析。

1.2.4 强化医技科室信息化管理和操作规程 医技科室的质量和效率是影响平均住院日的瓶颈，通过推进信息化建设，建立辅助预约、等待、检查、报告等一条龙信息流，延长开放检测时间并缩短预约等待的时间。落实同级医院检查报告互认制度，减少医疗资源浪费及患者等待时间，从而达到降低平均住院日的管理目标。

1.3 统计方法

采用PDCA循环法指导平均住院日的科学管理，通过鱼骨图分析和总结平均住院日延长的原因，制定有针对性的措施。运用R语言3.6.1版本进行多元线性回归分析，提取对平均住院日有显著影响的自变量，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 2019年各科室平均住院日的目标值设定

2 结果与分析

2.1 平均住院日延长的原因分析

基于基线调查和分析，归纳总结平均住院日延长的原因，如图1所示。患方因素主要有患者入院时年龄较大、基础疾病较多、合并症较多，部分患者指定手术医师或拒绝出院，要求继续住院巩固治疗。医院方面的因素主要有医院管理方面的欠缺、医技科室预约检查和出具报告的周期较长、护理人员不足、转诊困难等。

图1 平均住院日延长的原因分析鱼骨图

2.2 平均住院日影响因素的统计分析

本文运用R语言3.6.1版本实现统计分析，以平均住院日为应变量，可能的影响因素为自变量，进行多元线性回归分析。纳入的影响因素包括术前待床日、床位使用率 、病例组合指数（Case mix index，CMI）、手术占比、三四级手术例数、住院超30天人次。回归模型具有统计学意义（F=10.437，P＜0.05），回归模型的R2=0.767，调整后的R2=0.694，可以认为纳入的影响因素可以解释应变量69.4%的变异。结果显示术前待床日和CMI对平均住院日的影响具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 住院超过30天患者的调查分析

统计2019年住院天数超过30天的患者共计1 261人，占全院出院人次的1.53%。对该部分患者进行深度调研和分析，对占比较大的几项因素归纳如下：因慢性疾病导致疗程延长的患者占比34.16%，因入院病情危重导致术前治疗时间延长的患者占比23.16%，因并发症导致住院时间延长的患者占比17.13%，因多学科治疗和转科需要延长住院时间的患者占比14.00%，需要二次手术的患者占比7%。

2.4 目标值的完成情况分析

2019年全院平均住院日的实际值为6.05天，完成计划阶段制定的预期目标6.5天以内。通过梳理历史三年期间平均住院日的逐月变化趋势，结果显示2019年应用PDCA循环法管理平均住院日的成果显著，各月数据均低于历史同期水平，见图2。

表2 平均住院日的影响因素分析

图2 2017—2019年平均住院日逐月变化趋势

3 讨论与建议

3.1 优化平均住院日的目标测算

对平均住院日实施持续质量改进后，2019年的平均住院日和历年同期比较均有所下降，质量改进效果显著。质量改进是一个不断循环和提升的过程，在患者入院前后的各个环节中均有进一步改善的空间。按照全院的总体目标，考虑该科室收治病例的难易程度、时间消耗指数［5］，计算各科室进一步可缩短的空间，最终的目标值应该是科学、合理、具有个性化的，是临床科室通过努力可以实现的。本研究结果显示CMI对平均住院日有显著性影响，下一步将在平均住院日的目标测算中，纳入 DRGs绩效评价的核心指标 CMI的考量［6，7］。综合考虑临床科室收治患者疾病的难易程度，对各科室平均住院日的管理目标进行测算，使平均住院日的目标制定更符合各临床科室的实际情况，也更加科学合理［8］，同时将平均住院日和CMI列入绩效考核体系。可以适当引入时间基础率作为平衡平均住院日和CMI的指标，时间基础率即单位CMI所消耗的时间。时间基础率越高，说明单位CMI所消耗的时间长、效率低；时间基础率越低，说明单位CMI所消耗的时间短、效率高［9］。

3.2 加强监管和日间手术病房的建设

针对住院天数超过30天的患者加强监管［10］，进行登记、汇总、原因分析，并作为行政大查房的重点。术前待床日对平均住院日有显著性影响，同时也是评价医院工作效率、效益以及医疗质量的一项硬性综合指标［11］。强化围手术期诊疗环节的质量管理，通过有效的围手术期质量管理和术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的临床应用［12-13］，进一步提高手术质量，降低并发症发生率，达到使患者快速康复的目的。增加日间手术，提高手术效率，有效降低平均住院日。加快日间手术病房的建设，日间手术是一种高质量、高安全和高成本效益的手术模式［14］，可以有效降低平均住院日，提高医疗资源利用率。

3.3 合理控制平均住院日

平均住院日是一个适度性的指标，在一定范围内的降低才是优质指标。目标值的设定要结合医院自身的历史数据和本地区的标杆水平，充分评估目标值的适度性［15］。合理控制平均住院日而非片面追求降低，片面追求缩短平均住院日将导致医疗服务供给不足、选择性收治简单病种、重复出入院等现象［16］。在目标值的设定上既要充分预估存在的潜力，又要力求科学、合理、可行。控制平均住院日的真正目的是为了提高医疗资源利用率，让更多患者享受到优质的医疗服务。控制平均住院日要建立在高质量的诊疗服务基础上，强调医疗基本规章制度的落实和流程的优化，实现医疗质量和医疗效率的同步提升。