疫情防控常态化下康复医学科应对策略初探

谷莉莉 张淑燕 金 枫 王 雪 李 曼

自2019年12月武汉市首次报告新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）以来，全球疫情不断加速蔓延，已经构成全球大流行［1］成为席卷全球的公共卫生事件。目前，全国疫情形势日趋向好，公立医院所面临的环境特点和重点任务随之发生了相关变化［2］医疗工作的重心逐步开始迈入正轨。然而，北京作为国际交往中心可能较长时期处于疫情防控的状态，公立医院需要在强化医疗质量和精细化管理的基础上，拓展医疗服务方式，提升服务品质［3］，所以康复医学科若恢复正常诊疗服务，必须一手抓实疫情防控，一手抓好医疗服务，既要保证疫情防控各项工作落到实处，又要全力保证医疗工作平稳有序开展，保障医疗质量与安全。消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失是康复医学的主要目标，因此作为非传染病医院其服务对象主要为非新冠病毒感染功能障碍者和新冠肺炎治愈后恢复期的患者［4］。本文依据国家卫生健康委员会颁发的相关规范要求，参照《新型冠状病毒肺炎疫情期间康复诊疗工作综合指导意见（第二版）》［5］、《广东省新型冠状病毒肺炎疫情防控特殊时期加强康复医疗防护和质控工作的指导意见（第一版）》［6］，通过查阅文献资料，结合本院康复医疗实践经验，探析了新冠肺炎防控常态化期间康复医学科的管理及防控措施，旨在规避感染风险，保障医疗安全，提高诊疗效率，为康复医疗的开展提供意见和参考。

1 建立完善防疫体系，做好康复服务

1.1 加强组织领导

建立组织机构，确保应急响应执行力［7］，加强统一领导和统一行动，明确分工、落实责任。及时召开专题会议，精准部署防控工作，将各项防控举措抓早抓小，落实落细，确保重要事项快速决策、关键信息流转畅通，构建高效协同、上下贯通、整体联动、快速响应的工作格局。

1.2 健全落实疫情防控制度-流程

坚持“科学防治、精准防治”原则，制定疫情防控各种管理制度、流程及应急预案。在恢复正常医疗秩序过程中发现疑似病例，应立即启动疫情防控应急预案，及时报告相关部门并转介发热门诊［8］，以达到“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”。康复医学科根据医院疫情防控工作制度-流程细化科室防控措施，制定科级应急响应预案。做好病区和门诊患者分时段分区域管理，强化防控意识，严格落实三级预检分诊、诊疗区域划分管控、环境卫生消毒等管理措施［9］。

1.3 积极开展互联网+医疗服务

规范互联网诊疗咨询服务，充分发挥远程医疗平台作用，缓解线下诊疗压力、降低就诊交叉感染风险、保障患者就诊需求［10］。①做好全面线上预约工作，康复门诊实行网络、电话预约挂号；②掌握患者就诊前信息，当日就诊量，康复训练内容，建立就诊趋势预测［9］；③探索医疗服务新模式，利用公众号、网络或电话等方式为患者提供问诊咨询服务，开展线上报告查阅，增加线上知名专家数量；④采取远程医疗模式开展康复诊疗指导、康复心理咨询、康复教学等工作，扩大优质康复服务供给范围。

2 合理规划区域管理

2.1 严格实施康复门诊预检筛查

设立预检筛查点，优化进出口路径，所有进入康复门诊区域的人员就诊前必须完成健康扫码、体温检测、流行病学史调查。首次就诊患者进行就诊人员信息登记，陪护人员必须无疫区及相关流行病学接触史，复诊患者出示“治疗卡”，陪护人员出示“陪护证”。如有发热和（或）呼吸道症状和（或）来自疫区者，立即启动应急预案，做好人员防护，由专人按照规定路径引导至发热门诊筛查，院感科负责做好路径消毒工作。合理安排候诊区域，接诊执行“一医一患一诊室”，避免候诊患者集中，减少交叉感染可能。

2.2 加强住院管理避免院内感染

准备入住康复医学科病房的患者及其陪护，均需接受体温检测，按疫情防控要求和医院流程筛查后方可办理住院手续。有条件者可设置院级或科级单间隔离过渡病房，经进一步排除新冠肺炎后转入普通病房开始相应的康复治疗，必要时减少科室床位，增加床间距［4］。医院各病区避免穿行，关闭非必要的病区进出通道［11］，制定严格的探视制度，限制探访人次，探访家属要相对固定，禁止不必要出入人员进入，除必要检查、治疗外不得随意离开病房。加强患者家属的体温和呼吸道症状监测与登记，所有患者家属进入康复病区时均应测量体温、全程佩戴口罩，探视期间尽量避免多次进出康复病区，所有患者及家属均需按医院要求做好个人防护。

2.3 做好康复治疗区域科学管理

住院患者与门诊患者划分区域开展康复训练，对门诊患者与住院患者分时段管理。门诊患者训练区域和住院患者训练区域做到物理空间隔绝，应拉开空间距离或加大患者之间的时间间隔形成缓冲时间，科室可以利用缓冲时间对康复设备、相关物品及周围环境进行及时的消毒处理。科室根据患者的训练项目和时间建立患者电子化康复训练信息台账，分时段有序开展康复训练，合理规划出入路线，减少不必要的患者聚集。

2.4 严格落实环境消毒措施

成立科室感控小组，科主任、护士长为科室院感防控第一责任人，设置科室医院感染防控监督岗，强化环境卫生消毒意识，严格落实环境清洁消毒工作，做到“一医一患一消毒”，避免在诊疗过程中发生院内感染和交叉感染，保障安全的就诊和工作环境，从而确保患者和医务人员安全。康复治疗尽量使用一次性用品，减少交叉感染，客观条件不能使用物品阻断接触时，应在每人/次使用后及时酒精棉球进行消毒或其他适合的消毒方法［6］。加强诊疗区域开窗通风，加强空气流通，自然通风，每日≥2次，每次60分钟［5］，或每2～4 h开窗通风1次，每次20～30 min，有条件者可持续开窗，通风时注意医务人员和患者采取保暖措施。房间密闭的无人状态采用紫外线消毒，每日2次，每次≥30 min，有人状态可选择循环风空气消毒机进行空气消毒。物体表面及地面用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，每日≥2次，如遇污染随时消毒，视情况增加消毒频次与浓度，可使用消毒湿巾随时擦拭高频接触物表，避免消毒不到位和消毒过度［12］。

3 全面建立疫情期间人员管理措施

3.1 患者及其陪护人员管理

3.1.1 严格执行“一患一护”原则 为了预防和减少院内交叉感染，限制诊疗区域人流量，减少陪护人员，因病情确需陪护的，固定1名陪护人员，非特殊情况不可随意变换。由护工作为陪护人员进入康复区域时，护工必须穿护工公司发放的工作服，护理部、护工公司按照医院疫情防控要求统一培训和管理。由家属作为陪护进出康复区域时，其必须经医护人员综合评估后，取得所在科室向其发放医院统一制作的“陪护证”，方可凭证进入。

3.1.2 加强安全管理 患者和陪护人员的管理对疫情的控制有着重大积极作用［13］，门诊和治疗区域患者及其陪护人员必须正确、科学佩戴口罩，在指定区域活动，等候区间隔就坐，保持安全距离，禁止逗留、与他人近距离接触、聊天。住院患者及其陪护必须佩戴口罩并配合护士做好每日疫情防控监测和筛查工作，禁止与其他患者及陪护人员之间相互串门。

3.1.3 开展形式多样的健康宣教 减轻新冠肺炎对精神健康的影响是国际公共卫生的重点［14］，医护人员对患者和陪护人员的健康教育和人文关怀尤为重要［15］。采用病区广播、宣传手册、电视显示屏、口头宣教等多种方式［16］积极开展新冠肺炎防治相关知识和康复科普宣教工作，如提供正确选择和佩戴口罩的方法、指导患者和陪护人员“七步洗手法”、教授咳嗽礼仪、指导患者居家康复。加强患者心理健康指数、心理自适常识教育［17］，疏导疫情产生的焦虑心理缓解心理压力。做好与患者的沟通、解释、安抚、鼓励等，通过积极介入改善对疫情的认知［18］，深化医患共同抗“疫”理念，减轻疫情所致的心理伤害，最大限度获得患者的配合。

3.2 医务人员管理

3.2.1 做好分层分级防护 根据不同暴露风险，采取适宜的个人防护。①医务人员必须坚持遵守标准防护原则，穿工作服、规范佩戴一次性外科口罩、一次性工作帽、严格执行手卫生，每人次诊疗前后必须洗手或用速干手消毒液消毒。②采集呼吸道标本、气管插管、无创通气、吸痰等可能产生气溶胶的操作，或进行吞咽治疗、言语训练、音乐治疗、呼吸训练，防护标准为工作服、帽子、医用防护口罩、防护面屏/护目镜、一次性防渗透隔离衣、乳胶手套。③操作应当在通风良好的房间内进行，房间内人数限制在患者所需护理和支持的最低数量。④严格按照区域划分和穿脱流程正确穿脱个人防护装备，避免造成各区域的交叉污染。

3.2.2 严防康复治疗引起交叉感染 临床科室患者需康复治疗，应经康复医师会诊确定实施的必要性，制定对患者有效并且感染风险低的康复训练计划，设计符合防控要求、患者机体状态的康复方案与干预流程［19］，优选床边康复训练［20］和主动性康复训练项目［4］。对携带到各病区进行床边康复治疗的设备和理疗仪器，严格根据相关规定消毒，做到每人次使用后及时消毒。对于床边康复训练不能满足其康复需求的住院患者，康复医学科划分住院患者治疗区域并指定康复治疗师进行康复训练。康复医疗相关人员尽量减少在不同科室、不同病区之间流动，负责住院患者康复诊疗人员不得参与门诊患者康复诊疗工作。

3.2.3 加强查房和带教管理 改变传统查房模式，应用网络会议模式开展线上三级医师查房和护理查房，减少床边查房人数，采用科主任/组长-主管医师、护士长/组长-主管护士查房模式。按照学校或医疗机构相关规定，分批、分期安排实习生/进修人员有序返岗、报到。符合返校/进修/返岗条件者持新冠病毒核酸检测阴性结果，在规定时间内报到，负责带教工作的科室具体做好实习生、进修生的管理工作，安排专人负责实习生/进修人员体温及健康状况监测，严格执行日报告制度。创新教学方式，除现场指导外开展以技术和模拟为基础的在线讲座、病例模拟或者视频教学等模式进行授课［21］，尽可能减少人员集中。

3.2.4 加强防控培训建立动态培训档案 医护人员的防护意识和防护能力对职业暴露影响较大，树立正确防护意识，提升个人防护能力是预防医护人员职业暴露的关键性举措［22］。科主任作为第一责任人负责落实对科室全体医务人员的培训工作，重点强化理论和技能培训，内容覆盖防控流程、消毒隔离、个人防护、医疗废物管理等。制定科级培训考核计划，指定专人负责，及时更新培训内容，以院级培训带动科室培训，采取线上线下并行，理论实操相结合的方式，开展针对性、系统性、连续性感控相关基础知识［23］，建立动态培训档案，确保培训工作的常态化和时效性。实现培训对象全覆盖［24］，持续开展应急演练与考核、培训率合格率100%，达到人人知晓，不留死角的培训目的。

4 确保长效监督机制

由院领导带队，医务处、护理部、院感科三部门组织经验丰富的专家成立联防联控工作小组，构建定期检查与不定期抽查的长效监督机制。现场查看各项防控工作的落实情况，随机提问医疗工作人员院内疫情防控制度、流程、方案等的掌握情况，针对防控不到位的情况，及时发现问题指出问题，进行现场指导，责令科室即刻整改，形成院感防控的长效工作机制，实现防控关口有效前移。联合督导内容包括：①门诊、治疗区域：现场查看预检分诊管理、应急响应制度、活动范围管理、流量限制与人员疏导、康复训练分区域等落实情况。②康复病区：新入院患者全部落实新冠肺炎“1+3”检查，落实患者及陪护人员管理；合理设置位置固定、标识清晰的院级或科级隔离过渡病房，过渡病房医护人员相对固定。③人员管理：密切监测科室所有人员有无发热、呼吸道症状等并登记，熟练掌握发热应急处理流程，严格执行行为隔离管理，对患者及陪护人员健康宣教、医务人员防控培训开展情况。④院感防控措施：严格进行风险分级，落实分级防护措施，在科学防控措施下进行康复治疗和操作［25］；合理布点正确使用快速手消毒剂，严格执行手卫生；严格卫生环境消毒和医疗废物管理，及时准确记录工作台账。

5 讨论

习近平总书记明确指出“生命重于泰山，疫情就是命令，防控就是责任”，新冠肺炎疫情防控常态化对各级医疗机构和医务人员都是一个新的挑战，尤其是非传染病医院［11］。面对新的考验，必须坚持“预防为主”的原则，建立完善防疫体系，合理规划区域管理，切实做好卫生环境消毒，全面规范人员管理，落实个人防护措施，深化“人人都是感控实践者”的思想理念［26］，为疫情防控工作的落实和康复医疗健康有序开展提供必要条件。同时，应建立长效监督机制，落实精细化防控，把院感防控工作常态化、基础化，为康复医疗质量和医疗安全提供有力保障。

通过采取科学有效的防控措施，我院康复医疗取得了积极健康的发展，但在监管中发现存在防控措施落实不到位、防控意识松懈、医务人员心理变化等问题。新冠肺炎感染范围广、防控难度大［27］。为确保院内规章制度的落实，建议成立科级疫情防控工作小组，组长由康复医学科主任担任，切实履行第一责任人职责，成员包括康复医师、护士、治疗师，定期召开防控小组会议，检查、落实各项防控措施执行情况［6］。针对个人防护不到位的情况，压实主体责任，进一步加强全院疫情防控培训及考核，探索有针对性的能够满足特定群体兴趣的方式和内容［28］，从而进一步提升学习效果。疫情形势在不断变化，各地疫情风险等级也在发生变化，结合新冠疫情发展趋势及时更新完善流行病学史、新冠肺炎诊疗指南、技术规范、防控指引等。切实把“防松劲、防漏洞、防反弹”的要求落实到科室管理的全过程、全要素和每一名工作人员，确保康复医学科迅速、有序、高效开展。与一般人群相比，一线医务人员更容易遭受心理困扰［29］，医院要时刻关注医务人员尤其是一线医务工作者的心理健康状况，提供适宜的心理危机干预和情感支持服务［30］，合理排班，安排适宜的放松和休息时间，保证充分的睡眠与健康饮食［31］，及时进行疏导不良情绪，预防性消除医务人员心理健康问题。