中文版衰弱量表在老年衰弱评价中的信效度研究

景冬梅 沈冲 莫永珍 王洁

(南京医科大学公共卫生学院，江苏 南京 210000)

衰弱是指老年人群多系统的认知功能和生理健康下降，导致个体抗应激能力下降的非特异性的状态，涉及多系统的生理学变化，这种状态增加了老年人死亡、跌倒及失能等负性事件的风险。Fried等[1]认为，衰弱程度是一项新的评估老年人躯体、功能、心理、营养和社会维度的综合指标。衰弱可导致老年人机体系统功能下降，增加其对不良结局的易感性[2-3]。有研究[4-8]指出，衰弱与老人的生活质量、入院率、致残率及死亡率密切相关。通过早期量表筛查衰弱及衰弱前期的老年人并及时给予预防干预措施，可以有效地避免或延缓不良结局的发生[9-10]。衰弱(FRAIL)量表是2008年由国际营养、老年工作组和健康的老年专家团提出的，适用于临床老年衰弱人群的筛查[11]。该量表完全基于患者的自我陈述，不受身体功能受损等意外状况的影响，使用方式简单，可操作性强，可以较好的反应老年人的衰弱状况。本研究将翻译后的中文版衰弱量表用于老年慢性病患者衰弱风险早期筛查，并对其信度、效度进行评价，为有效识别衰弱人群，提早进行干预提供可能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年6月在江苏省南京市沐春园护理院住院的老年患者210例。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)具有正常与他人沟通的能力。(3)无严重认知障碍及其他精神疾病。(4)知情同意后自愿参与本调查。排除标准：(1)病情不稳定。(2)不配合治疗者。(3)寿命预期≤12个月者。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查 自行设计调查问卷，调查老年患者的基本情况，内容主要包括年龄、性别、婚姻情况、疾病史、文化水平及住院次数等。

1.2.2中文版FRAIL量表 FRAIL量表[10]是由美国学者Morley研制的，内容主要包括5项条目量表，每条1分，总分为0～5分，1～2分为衰弱前期，3分及以上即为衰弱。5个条目包括(1)疲惫(F1)：对于“过去1个月您是否感觉累过，多长时间呢？”，回答“是所有时间、大部分时间”的记1分，回答“否、一些时间、一点时间或没有时间”记0分。(2)耐力(F2)：是否能独立以在不休息的情况下上下10级台阶？回答为“是”记0分，“否”记1分。(3)步行(F3)：是否可以独立行走100 m？回答“否”记1分，回答“是”记0分。(4)疾病(F4)：以下疾病是否患有5种或以上？包括慢性肺疾病、关节炎、中风、糖尿病、癌症、充血性心脏衰竭、心脏发作心绞痛、哮喘、高血压和肾病，患有≥5种记1分，<5种记0分。(5)体质量下降(F5)：最近1年体质量下降是否>5%，回答为“是”记1分，回答“否”记0分。

1.2.3简明健康测量量表(The MOS item short form health survey，SF-36) 本研究采用SF-36问卷[12]作为本研究的效标，该量表是目前国际最常用的测量老年人身体健康的工具之一。SF-36主要包括8个维度，分别为(1)生理职能(Role-physical,RP)：测量由于生理健康而影响到的职业选择。(2)生理功能(Physical functioning，PF)：测量健康状况是否对正常生理活动造成了影响。(3)一般健康状况(General health,GH)：测量个体对自身身体状况的了解以及预后状况的评价。(4)躯体疼痛(Bodily pain,BP)：测量患者疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。(5)社会功能(Social functioning,SF)：测量患者身心存在的问题对社会活动各方面的影响。(6)精力(Vitality,VT)：测量个体对自身经历和疲劳程度的主管感受。(7)精神健康(Mental health,MH)：测量4类精神健康项目，包括压抑、激励、情感或行为失控、心理主观感受。(8)情感职能(Role-emotional，RE)：测量由于患者感情障碍所造成的职能限制。每个维度包含2～10个条目，共计36个条目。该表总得分=(实际初得分-最低可能得分)×100/(最高可能得分-最低可能得分)，各维度满分为100分，最低为0分；得分越高，说明患者健康状况越好，生活质量越高。

1.2.4改良Barthel指数评定量表(Modified barthel index,MBI) 用于评价日常生活活动能力，包括10项内容(进食、如厕、大便控制、沐浴、修饰、小便控制、床椅转移、穿衣、平地行走及上下楼梯)[]。10项内容全部分为5个等级，包括1级为完全依赖，2级为最大帮助，3级为中等帮助，4级为最小帮助，5级为完全独立。总分为100分，得分与独立能力呈正相关，分数越高，独立性越好，依赖性越小，日常生活能力越好。根据评分将日常生活能力分级，(1)基本自理：≥60分表示患者能独立完成部分日常生活活动，不需要或者仅需要极少的协助。(2)部分帮助：>40分表示患者需要部分帮助才能进行日常生活活动，部分生活活动可以自理。(3)需要大部分帮助：<20分的患者生活需要大部分帮助才能进行日常生活活动。(4)完全需要帮助：≤20分提示患者生活完全需要帮助，完全不能自理。

1.2.5工具性日常生活活动(Instrumental activity of daily life,IADL)量表 该量表反映较精细的功能，常在老年人中使用，具体内容包括上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服、使用电话的能力、服用药物、处理财务能力8个方面的内容[]。总分共23分，分数越高，日常生活活动能力越差。

1.3.1信度 量表的内部一致性用Cronbach′s α反映。

1.3.2效度 (1)结构效度：使用Spearman相关分析进行量表各条目与总分的相关性分析(经检验量表得分为偏态分布资料，因此选用Spearman相关方法)。(2)预测效度：通过衰弱对生活质量进行预测来反映，选用SF-36 作为生活质量的测量工具，评价衰弱与生活质量的相关性。由于目前没有明确的衰弱诊断标准，因此选择用自理能力(IADL得分及住院次数)来间接提示老年患者的衰弱情况。使用Spearman相关分析检验FRAIL量表与SF-36、IADL及住院次数的相关性。(3)效标效度：同时以SF-36为效标ROC曲线方法进行FRAIL量表的诊断性能检验，寻求最优临界值，ROC曲线拟合良好的判断标准为：当ROC曲线下面积(AUC)<0.5时，说明诊断标准没有诊断价值；当0.50.9时，说明诊断标准的准确性较高。(4)区分效度：采用 Kruskal-Wallis H方法，验证FRAIL量表在不同MBI分组下的区分效度。

2 结果

2.1一般资料 210例患者中，男101例(48.10%)，女性109例(51.90%);≥60岁患者133例(63.33%)，≥70岁患者51例(24.29%)，>80岁患者为26例(12.38%)；文化程度：小学及以下学历患者41例(19.52%)，初中至高中学历患者107例(50.95%)，高中以上学历患者62例(29.52%)；婚姻状况：已婚且配偶健在者137例(65.24%)，丧偶或未婚者73例(34.76%)；疾病史：身患1～2种慢性病的患者37例(17.62%)，3～4种慢性病患者为51例(24.29%)，≥5种慢性病患者122例(59.10%)。住院次数为1次的患者134例(63.81%)，住院次数为2次的患者36例(16.67%)，住院次数≥3次的患者为32例(15.24%)。

2.2FRAIL量表信度 中文版衰弱量表Cronbach′s α系数为0.705，量表具有相当的信度。

2.3FRAIL量表效度

2.3.1结构效度 Spearman相关分析显示，各条目FRAIL量表与各分条目呈中度正相关，r=0.538～0.656，P<0.001，见表1。

表1 FRAIL衰弱量表各条目与总分的Spearman相关分析

2.3.2预测效度 Spearman相关分析显示，FRAIL量表总分与SF-36量表及其分维度均呈负相关关系，r=-0.407～-0.721，P<0.001，有统计学意义；FRAIL分条目，除F1条目与SF-36的社会功能信度相关性未达到统计学意义外，FRAIL分条目与SF-36的总分及其他分维度均呈负相关性，r=-0.149～-0.475，P<0.05，差异均有统计学意义。FRAIL衰弱量表与SF-36量表及各维度、IADL日常生活能力、住院次数的Spearman相关分析，见表2。

表2 FRAIL衰弱量表与SF-36量表及各维度、IADL日常生活能力、住院次数的Spearman相关分析

2.3.3效标效度 FRAIL与SF-36得分呈高度负相关(r=-0.721,P<0.001)。将SF-36按照平均值分为高分组和低分组，以此为参照制作FRAIL得分的ROC曲线，根据 Youden 指数最大原则确定FRAIL得分的最佳临界值为 1.5，AUC=0.779，P<0.001，ROC曲线拟合良好。以1.5分为临界值时，相应的敏感度为58.8%，特异度为 90.5%，Youden 指数为 49.4%。由于FRAIL量表取整数值，即FRAIL≥1分，为最佳临界值。以FRAIL>2分为衰弱诊断标准时，敏感度为33.1%，特异度为95.9%，Youden 指数为29.0%，综合指标诊断价值为FRAIL≥1。ROC曲线图，见图1。

图1 FRAIL量表以SF-36均分为参照下的ROC曲线图

2.3.4区分效度 Kruskal-Wallis H结果显示，MBI分组不同时，FRAIL得分具有差异性，H=90.809，P<0.001。自理能力低下组的FRAIL要高于生活完全自理组。见表3。

表3 FRAIL量表的区分效度

3 讨论

随着人口老龄化，老年人存在多种慢性疾病、失能等问题，因此老年医学专家提出了衰弱的概念。有国外学者[12]对某三级医院血管外科病房老年患者研究表明，65岁以上住院老年人衰弱综合征患病率为39%;国内有学者[13]研究中三甲医院老年住院患者衰弱综合征患病率为31.4%。本研究结果相对较低，分析是研究对象都来源于护理院住院的患者，而非综合医院，患者的疾病不是非常严重。

3.1中文版FRAIL量表具有良好的信度 Cronbach′s α系数是常用的评价内部一致性的方法，它受到条目和样本数目的影响，样本含量越大、条目越多，则Cronbach′s α系数越好当Cronbach′s α系数>0.7，表明一致性较好[14]。本研究FRAIL量表Cronbach′s α系数为0.705，表明量表具有较好的内部一致性。

3.2中文版FRAIL量表具有良好的效度 效度主要指的是测量方法或使用的工具能够准确测出所需测量的事物的程度，效度越高，测量结果与要考察的内容越吻合。(1)FRAIL量表与各分条目呈中度正相关，相关性良好，表明中文版FRAIL量表结构效度较好。多个维度的功能的下降反映了老年人抗应激能力的下降，衰弱程度逐步加重。(2)本研究以SF-36作为生活质量测量工具，结果显示中文版FRAIL量表总分与SF-36量表及其分维度相关性均较好，说明中文版FRAIL量表可以反映老年人生活质量不同时的衰弱程度，具有较好的预测效度。(3)SF-36与中文版FRAIL量表呈高度负相关，以SF-36判定的衰弱为效标时，中文版FRAIL量表诊断效果一般(AUC=0.779)。根据Youden 指数最大原则确定FRAIL得分的最佳临界值为1.5，AUC=0.779，P<0.001，ROC曲线拟合良好，低于国外[14]研究在社区老年人中确定的衰弱临界值，原因可能在于中西方文化差异，中方老年人为不让子女担心而隐瞒自身身体状况。以1.5分为临界值时，相应的敏感度为58.8%，特异度为 90.5%，Youden 指数为49.4%。表明中文版FRAIL量表特异性较高。(4)MBI分组不同时，自理能力低下组的FRAIL要高于生活完全自理组，说明了自理能力低下的老年人衰弱状况更加严重，表明中文版FRAIL量表可以较好的区分不同程度生活自理不能的老年患者，具有较好的区分效度。

3.3中文版FRAIL量表应用前景广泛 中国已步入老龄化社会，2015年中国60岁以上人口约为2.2亿，占总人口的16%。老年人衰弱被认为是我国未来10年社会老龄化面临的最大挑战之一[15]。随着老年人口的迅速增加，衰弱老年人的占比也会不断增加。衰弱的评估方法有很多，不同的评估方法结果也不同。FRAIL量表是由美国学者Morley 团队于2001年研制，可用于社区及住院老年人衰弱风险筛查和评价。有学者[16-17]将Fried衰弱表型应用于中国台湾地区老年衰弱的调查研究，2018年，卫尹等[18]将Fried量表汉化并对其进行信效度检验，中文版衰弱量表Cronbach′s α系数为0.826，具有较好的信效度，可作为中国老年患者衰弱风险的筛查工具的结论[18]。目前最常用的是由FRIED等[1]提出的衰弱表型，但由于其易受患者身体状况或者患者在急性期各种功能的丧失的影响，结果易出现偏差，且耗时耗力，体能评估不适宜用于岁数较大的老年患者，因而无法反映患者真实衰弱状况。本研究显示，中文版FRAIL量表对老年衰弱患者的诊断价值较好，当最佳临界值为1.5，AUC=0.779，以1.5分为临界值时，相应的敏感度为58.8%，特异度为90.5%。中文版FRAIL量表作为筛选衰弱的量表，方便省时，占据较少的医疗资源及人员，同时具有较好的效度和信度，灵敏度及特异性也较好，非常适合用于临床衰弱的初步筛查。这与孔建华等[19]的研究结论一致。另外，有研究[20]报道，FRAIL量表可以识别出跌倒发生风险较高的老年人,但预测能力不充分。

综上所述，FRAIL量表具有良好的信度和效度，可以作为老年衰弱的评估工具，初步筛选出有衰弱的老年高危人群。但是本研究由于本研究样本量偏小，且国内外研究FRAIL量表的案例较少，参考比对不足，无法做出更加全面的推论。同时由于国内外国情不同，国外养老服务较全面，国内目前正处于发展上升期，部分老年人为减轻家庭压力隐瞒病情，导致实验数据存在偏差。之后的研究将会进一步扩大样本量，并进行深入调查研究。