I-gel喉罩浅全麻联合超声引导下腰骶丛神经阻滞在老年髋关节置换术中的应用

田 舜

成都市第一人民医院麻醉科，四川 成都 610200

我国进入老龄化社会，老年人因为骨密度低，外伤易致使老年人髋部骨折，大多数患者需要手术治疗。老年患者实施麻醉的方式主要有椎管内麻醉、全身麻醉及外周神经阻滞麻醉。其中，外周神经阻滞麻醉具有对患者呼吸、循环系统的功能影响小、不良反应少的优点［1］。随着超声技术在麻醉学科的普及应用，超声引导下腰骶丛神经阻滞可达到极高的准确度，为临床许多学者所推崇［2］。本研究选择2018 年9 月—2019 年12 月髋骨折的老年患者50 例，讨论I-gel 喉罩浅全麻联合超声引导下腰骶丛神经阻滞在老年髋关节置换术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年9 月—2019 年12 月髋部骨折的老年患者50 例，将其分为全身麻醉组（A 组）和I-gel 喉罩浅全麻联合超声引导下腰骶丛神经阻滞组（B 组），每组各25 例。A 组男性14 例，女性11 例，平均年龄（65.1±3.3）岁；B 组男性9 例，女性16 例，平均年龄（64.6±3.8）岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，全部患者或委托人签知情同意书。纳入标准：（1）ASAII-III 级，年龄在65～80 岁，影像学检测确诊为单侧髋部骨折；（2）外伤者；（3）符合人工髋关节置换术手术标准者；（4）自愿参加并能配合该实验，患者或委托人签知情同意书。排除标准：（1）同时合并其他部位骨折者；（2）存在药物过敏史、凝血功能异常者；（3）合并其他严重原发性疾病者；（4）合并精神、心理系统疾病，无法配合者；（5）近期做过外科手术或服用过镇痛类药物者。

1.2 方法

患者麻醉前半小时给予5～8 ml/kg 的钠钾镁钙葡萄糖注射液静滴补充血容量，入室后吸氧，监测血压、血氧饱和度、心电，记录生命体征。麻醉前给予两组患者0.5 ug/kg的盐酸右美托咪定10 min内泵入，后调整为0.1～0.2 ug/kg.h泵入，手术结束前30 min停止使用盐酸右美托咪定。患者镇静后，A 组按常规麻醉诱导：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg。麻醉诱导后插入I-gel 喉罩，机械通气，摆放体位准备手术，术中以静吸复合维持麻醉。B 组给予浅全麻：依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2 ug/kg。诱导后插入I-gel喉罩，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，摆放体位后行超声引导下腰骶丛神经阻滞。超声联合神经刺激器引导下腰丛神经阻滞（三叶草法）：超声探头长轴紧贴髂嵴头侧并垂直于腋中线部位。寻找显示从上至下的三层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,然后将探头向后缓慢移动,三层肌肉结构逐渐消失，这时超声显示L4 横突与L4 椎体。横突腹侧的腰大肌、横突背侧的竖脊肌及横突上方的腰方构成似“三叶草”形图像，在横突、椎体及腰大肌之间寻找椭圆形的高回声腰丛神经。向尾端稍倾斜探头使超声图像上横突消失，使用平面内穿刺技术在后正中线旁开4 cm 为进针点垂直进针，神经刺激器初始电流1 mA，当穿刺针接近腰丛附近，出现股四头肌运动，降低电流至0.4 mA时运动消失，回抽试验阴性后推注0.4 %盐酸罗哌卡因20 ml。超声联合神经刺激器引导下骶丛神经阻滞：超声探头长轴垂直放于髂后上棘与股骨大转子连线中下1／2处，可见斜形高回声影的髂骨，将探头向内下滑动，髂骨连续性中断，出现另一条高回声影的骶骨，骶丛神经位于两骨间隙之间的深部，呈高回声影。调整探头位置，采用平面外技术从探头上方进针，神经刺激器初始电流1 mA，当出现足部跖曲运动，降低电流至0.4 mA 时运动，回抽试验阴性后推注0.4 % 盐酸罗哌卡因10 ml。术中调节七氟醚吸入浓度维持浅麻醉状态。

1.3 观察指标

（1）不同时刻两组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）：麻醉前（T0），切皮时（T1），置入假体时（T2），拔管时（T3），入麻醉恢复室时（T4）；（2）两组患者自主呼吸（VT 大于6 ml/kg）恢复时间，苏醒（可按指令睁眼）时间，麻醉后恢复室（PACU）观察时间；（3）术后2 h，6 h，12 h，24 h患者静息状态下视觉模拟评分（VAS）。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理与分析，计量资料以均数±标准差（）表示，进行独立样本t检验；若数据不符合正态分布就以中位数的方式展开描述，进行方差分析；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时刻MAP、HR情况比较

两组患者在T0 时MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组MAP 在T1-T4 时与T0 时相比，差异无统计学意义（P＞0.05），与A 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组HR 在T1-T4 时与T0 时相比，差异有统计学意义（P＜0.05），B 组HR 在T1-T4 时与A 组相比，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时刻MAP、HR情况比较(±s)

表1 两组患者不同时刻MAP、HR情况比较(±s)

注：与A组比较，aP＜0.05

组别A组（n=25）B组（n=25）T4 79.68±5.81 85.52±6.21 73.92±8.36a 68.24±4.99a指标MAP（mmHg）HR（次/min）MAP（mmHg）HR（次/min）T0 79.16±7.34 74.28±9.82 74.88±8.74 75.44±8.83 T1 84.24±6.84 71.88±4.95 69.96±6.43a 61.36±4.86a T2 83.48±6.44 79.48±5.34 73.60±6.30a 63.40±4.73a T3 86.40±6.38 86.40±5.17 73.64±7.15a 72.96±8.90a

2.2 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、PACU 观察时间比较

B 组在自主呼吸恢复时间，苏醒时间，PACU 观察时间均显著短于A组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、PACU观察时间比较(±s)

表2 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、PACU观察时间比较(±s)

组别 自主呼吸恢复时间（s）苏醒时间（s）PACU观察时间（min A组（n=25）B组（n=25）tp 499.92±129.16 212.60±58.80 10.123 0.000 666.40±122.01 256.84±4.57 15.764 0.000）41.64±5.94 32.40±1.78 7.450 0.000

2.3 两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h 静息状态下VAS评分比较

B组术后2 h、6 h、12 h的VAS评分显著低于A 组（P＜0.05）；B 组术后24 h的VAS评分与A 组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h静息状态下VAS评分比较(±s) 分

表3 两组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h静息状态下VAS评分比较(±s) 分

组别A组（n=25）B组（n=25）tp术后2 h 4.40±1.22 1.12±0.78 11.325 0.000术后6 h 3.84±1.14 0.96±0.84 10.169 0.000术后12 h 2.68±1.46 1.84±0.85 2.486 0.016术后24 h 2.20±1.04 2.16±1.07 0.134 0.893

3 讨论

老年髋部骨折患者由于并存疾病的存在，死亡风险比同龄人群高3 倍，转归不良的主要相关因素依次为高龄（＞90 岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多［3］。此类患者麻醉诱导、维持及复苏难于管理，术中风险大，选择合适的麻醉方式及其重要。指南推荐老年患者行髋关节置换术首选椎管内及区域阻滞麻醉，其次为全身麻醉。全麻下行髋关节手术,常出现术中及术后镇痛不足、血流动力学波动、术后呼吸功能恢复缓慢、苏醒延迟、拔管困难、术后并发症增加等不良反应［4-5］。虽然椎管内麻醉是老年患者髋部手术首选的麻醉方式，可是大多老年患者存在椎间隙退行性变、变窄、韧带钙化、脊柱变形等，麻醉操作存在一定难度，同时术前术后抗凝对椎管内穿刺时间有较高要求，故椎管内麻醉有一定的局限性。超声引导下的腰骶丛阻滞是一项先进技术，国外相关文献也指出，腰丛神经阻滞与全身麻醉比较，有并发症少、术后恢复快等优点［6］。两组患者在麻醉前MAP、HR 比较差异无统计学意义；B 组MAP 在T1-T4 时与麻醉前无差异，与A 组相比更加稳定。B 组HR 在T1-T4 时与T0 时相比有所降低，但也保持稳定状态。主要是麻醉过程中使用了盐酸右美托嘧啶，该药可镇痛，镇静，降低麻醉剂的用药剂量，改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率［7］，抑制交感神经活性从而引起血压和心率的下降［8］。同时超声引导下的腰骶丛神经阻滞有效的抑制了术中应激，与右美托咪定协同作用导致心率一定程度的下降。在患者自主呼吸恢复时间，苏醒时间及PACU 观察时间方面，B 组优势明显，说明外周神经阻滞用于髋关节置换术更有助于改善早期预后［9］。髋关节置换术后疼痛来自由腰骶丛发出的神经,故腰丛-坐骨神经阻滞能控制髋关节的疼痛［10］。两组患者在术后静息状态下的疼痛评分，B 组在2 h、6 h、12 h 的VAS 评分显著低于A 组，但在术后24 h 随着局麻药物的代谢，区域阻滞的镇痛效果逐渐消失，B 组与A 组VAS评分无差异。

综上所述，与单纯全身麻醉相比，I-gel喉罩浅全麻联合超声引导下腰骶丛神经阻滞在老年髋关节置换术中在维持血流动力学稳定，术后认知功能恢复，增强术后镇痛效果方面更有优势。