内固定术与人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折的疗效对比研究

李晓明

邹平市中心医院骨科，山东滨州 256212

股骨转子间骨折为临床常见的骨折类型，约占成人骨折总发病率的3.1%， 而接近股骨近端骨折的50%，老年人群因骨质疏松、骨量减少及行动障碍等因素的影响，为该病的高危人群。 髋关节置换术是在关节解剖学机制研究不断深入及人工关节置换医疗技术发展进程不断推进背景下应运而生的一种重建关节运动功能的修复手术，在长期的临床实践中凭借其疗效佳、安全性好、并发症少等优势成为目前国内治疗髋关节疾病的主流术式[1]。目前，临床上关于内固定术与人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折疗效的研究颇多，但关于二者应用优势的对比仍是临床关注的热点。 该文以2016 年1 月—2018 年6 月该院收治的56 例老年股骨转子间骨折患者为研究对象，对比分析内固定术与人工关节置换术治疗的临床价值，以期为临床治疗方案的优选提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该研究的56 例对象均为该院收治的老年股骨转子间骨折患者，所有患者均经临床检查及X 线、CT、MRI 等影像学检查确诊。 临床分组根据患者的手术治疗方式予以分配， 将其分为人工关节置换术组26 例和内固定术组30 例。2 组患者一般资料分布：人工关节置换术组：性别：男性、女性分别为15 例、11例；年龄：62～71 岁，平均（64.05±4.12）岁；骨折原因：摔伤13 例，交通事故伤7 例，高空坠落伤6 例；骨折分型（改良Evans 分型标准）：IIIA 型、IIIB 型、IV 型依次4 例、13 例、9 例。 内固定术组：性别：男性、女性分别为16 例、14 例；年龄：60～72 岁，平均（63.86±4.05）岁；骨折原因：摔伤16 例，交通事故伤8 例，高空坠落伤6 例；骨折分型（改良Evans 分型标准）：IIIA 型、IIIB 型、IV 型依次5 例、15 例、10 例。 2 组患者性别、年龄等一般病历资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均自愿签署伦理学知情同意书，且该研究获得医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

人工关节置换术组26 例患者行人工关节置换术治疗，即根据患者病情行人工髋关节置换术或人工股骨头置换术治疗。 首先，予以患者全麻后协助其取健侧卧位，经髋关节后外侧入路，将皮肤、皮下组织及筋膜依次逐层切开，促使骨折部分、股骨颈充分暴露后，予以股骨颈近端截取，将股骨头取出。然后，针对性开展人工关节置换术治疗。 人工髋关节置换术：确保患者坐骨神经不被损伤的基础上， 将髋臼充分显露，横韧带予以保留，将髋臼软骨去除，直至软骨下骨，保持髋臼呈20°～40°的前倾和40°～50°的外展， 后将术前设计并选择好的假体植入，并采用两枚螺钉予以良好固定，再将匹配的内衬植入[2]。 人工股骨头置换术：将患者股骨转子和前后壁骨折块予以良好整复后，将其采用临时固定钳予以固定。 保持股骨颈呈15°左右的前倾，扩髓后将患者双下肢长度及关节稳定性采用股骨头试模予以测试，测试完成后将试模去除，将骨水泥注入，再将假体柄插入以支撑髓内。 待骨水泥固化后， 将术前设计并选择好的股骨头假体予以安装，予以关节囊修复，合理引流。 最后，将手术切口逐层关闭，常规抗生素预防感染。

内固定术组30 例患者行PFNA 内固定术治疗。予以患者全麻，于牵引床上协助患者取仰卧位，于C形臂X 线机透视引导下予以骨折闭合复位， 获得满意的复位效果后，行内固定术治疗。首先，于患者大转子顶点处做一纵向小切口， 促使大转子充分显露后，将导针经大转子顶点处插入， 于C 形臂X 线机透视下确认导针准确位于髓腔后，沿导针扩髓，再行瞄准器安装，将长短、大小合适的主钉钉入。 然后，经C 形臂X 线机透视显示主钉位置满意后，沿导针钻孔，予以方旋刀片安装， 经瞄准器将远端交锁螺钉拧入，再予以主钉尾帽安装。 最后， 再次行C 形臂X 线机透视，确认骨折复位良好后，予以伤口冲洗，止血，引流，予以手术切口逐层缝合，常规抗生素预防感染[3]。

1.3 观察指标

1.3.1 手术治疗相关指标 统计并比较2 组患者的手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间及骨性愈合时间。

1.3.2 髋关节功能 于2 组患者术后12 个月，分别予以定期随访观察，采用Harris 髋关节评分系统予以患者髋关节功能评价，评价标准：优：90～100 分；良：80～89 分；可：70～79 分；差：＜70 分[4]。

1.3.3 术后并发症发生率 术后12 个月，随访观察并统计2 组患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计方法

采用中文版SPSS 20.0 统计学软件予以数据统计比较处理。 首先，将该研究所记录的数据分为计数数据和计量数据两种，表示为频数和率（%）、均数±标准差（），组间比较前者进行χ2检验，后者进行t 检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

表1 2 组患者手术治疗相关指标比较（

表1 2 组患者手术治疗相关指标比较（

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）卧床时间（d）住院时间（d）骨性愈合时间（月）人工关节置换术组(n=26)内固定术组(n=30)t 值P 值76.45±7.45 47.35±5.35 8.353 0.021 418.24±45.28 254.35±24.45 10.782 0.003 2.43±0.45 5.15±1.02 7.435 0.030 17.47±3.24 24.35±3.29 8.432 0.018 4.36±0.32 4.78±0.36 1.724 0.913

2 结果

2.1 手术治疗相关指标

人工关节置换术组平均手术时间长于内固定术组，差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量多于内固定术组，差异有统计学意义（P<0.05），但卧床时间及住院时间均短于内固定术组， 差异有统计学意义（P<0.05）；2 组患者平均骨性愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

2.2 髋关节功能

术后12 个月， 人工关节置换术组患者随访成功23 例，内固定术组患者随访成功21 例。在髋关节功能优良率上，人工关节置换术组、内固定术组依次为82.61%、66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组患者术后12 个月髋关节功能比较

2.3 术后并发症发生率

在术后并发症的总发生率上， 人工关节置换术组、内固定术组依次为11.5%、26.67%，差异具有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 2 组患者术后并发症的发生率比较

3 讨论

人工膝关节置换术采用高分子聚乙烯、 金属、陶瓷等材料制成相应的人工关节假体，运用外科手术技术将其于人体患处植入，以实现对患病关节功能的代替，进而达到缓解疾病症状，恢复关节功能的目的[5]。本研究中：

在手术效果上，人工关节置换术组平均手术时间长于内固定术组（P<0.05），术中出血量多于内固定术组（P<0.05），但卧床时间及住院时间均短于内固定术组（P<0.05）。在手术操作原理上，PFNA 内固定术是采用髓内钉直接在断骨内将断骨连接固定起来的手术，而人工关节置换术主要是通过将病变的关节组织完整的切除，更换成人工的关节，通过人工关节的假体完成和替代病变的关节，促进患者恢复正常的日常生活，达到治愈终末期骨关节疾病的作用[9]。 相比而言，人工关节置换术操作流程更为复杂，操作步骤更为精细，故其手术时间相对较长，术中出血量较多。但相较于内固定术， 人工关节置换术更符合解剖生理学特点，可获得稳定的关节，通过对病变关节、股骨头的置换，能够快速恢复关节功能，从而降低手术时间，加快康复进程，减少卧床时间[6]。

在髋关节功能的恢复上，人工关节置换术治疗下患者髋关节功能的恢复效果优于PFNA 内固定术。本研究中，在髋关节功能优良率上，人工关节置换术组高于内固定术组（P<0.05）。传统内固定术存在髋关节中心定位困难，不易恢复正常的髋关节解剖和生物力学环境等挑战，而人工关节置换术通过对关节解剖及关节生物力学的深入研究，及对关节假体材料的合理选择和设计，更利于细胞迁移、增殖与分化，为骨组织修复提供良好的环境，从而在髋关节恢复中更具应用优势[7]。

在术后并发症的发生率上，人工关节置换术组感染并发症发生率相对较高，但总发生率低于PFNA 内固定术。 该研究中，在术后并发症的总发生率上人工关节置换术组低于内固定术组（P<0.05）。 一方面，内固定术下，患者卧床周期长，髋关节功能恢复效果不及人工关节置换术，造成压疮、肺部感染及下肢深静脉血栓的发生风险较高；但另一方面，人工关节置换术后切口感染是最常见的并发症类型，这就要求临床上应进一步规范无菌手术操作，严格执行临床路径预防性应用抗生素[8]。

在与该研究相关的文献报道上，许红林[9]等对比分析了人工关节置换和PFNA 内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效，结果显示：关节置换组患者的手术时间(74.44±14.09)min，较髓内钉组(87.76±11.82)min短（P<0.05）；而该研究中依次为（76.45±7.45）、（47.35±5.35）min，关节置换组手术时间较内固定组长（P<0.05）。 在术后并发症的发生率上，关节置换组的3.5%，较髓内钉组的15.78%少（P<0.05）；该研究中，依次为11.54%、26.67%，人工关节置换术组术后并发症的发生率低于内固定术组（P<0.05），两项研究结果一致。 在Harris 髋关节功能评分上，人工关节置换术组的96.50%，与髓内钉组的98.25%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而该研究中，在髋关节功能优良率上，人工关节置换术组、内固定术组依次为82.61%、66.67%，人工关节置换术组高于内固定术组（P<0.05）。

综上所述，相较于PFNA 内固定术，人工关节置换术治疗下患者康复效果及对髋关节功能的改善效果更佳，且术后总并发症少，但手术时间长，出血量较多，对手术医师的专业性要求较高，具体实践中应根据患者的个体情况予以优化选择。