对不同入路治疗含后踝压缩骨块三踝骨折的疗效分析

刘彦勋 涂益鸿 彭浩 李彦 王波

三踝骨折是踝关节骨折中常见损伤类型，治疗难度大，治疗方法争议多。后踝压缩骨块的显露及有效固定是治疗的难点[1]。目前，后外侧入路内固定是主流治疗方法[2-4]，该入路对于显露关节面、实施内固定操作确有优势。但是在处理合并有压缩的后踝骨块时，多需要翻开后踝，存在操作困难、周围软组织损伤大的问题。本研究尝试使用经腓骨入路处理压缩骨块以期减少损伤、简化操作，并对比了两种手术入路方式的有效性及安全性。

资料与方法

一、资料

2014年6月至2017年6月深圳平乐骨伤科医院创伤科罗湖院区及坪山院区收治79例合并后踝压缩骨块的三踝骨折患者。完整随访71例，其中男49例，女22例; 平均年龄38.6 (21～68 )岁。Dennis-Weber分型：B型：58例，C型：13例，无A型。开放性骨折5例，均在内踝形成开放口，均为 Gustilo-Anderson Ⅰ或Ⅱ型。急诊行清创并一期以克氏针固定内踝，二期行外、后踝固定。闭合性骨折66例，Tscherne and oestern分型：C0 21例，CⅠ19例，CⅡ 17例，CⅢ 14例。致伤原因:为坠落伤23例，道路交通伤25例，行走扭伤23例。合并桡骨远端骨折2例，胸部损伤1例，肘关节脱位1例，肱骨外科颈骨折1例。术前均行手法复位并石膏外固定。71例患者根据手术入路不同分为：经腓骨入路组(34例) 及后外侧入路组(37例)。两组在性别、年龄、骨折类型、致伤原因、软组织损伤情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.术前准备：对5例踝关节开放性骨折行清创缝合处理，并将内踝经创口解剖复位以2～3枚钢针固定，转化为闭合性骨折。待全身情况稳定及踝关节肿胀消退后行外后踝骨折开放复位内固定手术。对21例闭合性骨折均入院即行手法复位并石膏外固定。对于出现张力性水疱的病例均抽吸，待肿胀减退行择期内固定手术。

2.手术：采用连续硬膜外麻醉或股神经加坐骨神经阻滞麻醉，大腿根部上气囊止血带。①经腓骨入路组：取仰卧位，沿腓骨小头及外踝轴线作腓骨下端约10 cm纵切口。经外踝尖端弧向前上方，骨膜下剥离显露腓骨下段及外踝骨折。将外踝骨折断端前、后方及远端游离。将外踝骨折远端其向外翻转，显露后踝及胫距关节后侧。②后外侧入路组：取俯卧位，沿腓骨自跟腱中点作长约10 cm纵行切口。依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，注意保护小隐静脉及腓肠神经。沿腓骨长、短肌后缘分离，显露踇长屈肌。于腓骨短肌与踇长屈肌间隙进入，显露后踝。切开部分后踝周围骨膜及关节囊，将后踝向后下翻开，显露后踝及胫距关节。对于宽度小于5 mm的后踝骨块均摘除；宽度大于5 mm的后踝骨块则保留并予以复位。以“三明治”效应起到稳定固定，复位整个后踝。由后向前置入导针，沿导针植入1～2枚合适长度中空拉力螺钉。两组复位固定顺序均为后踝、外踝、内踝。后踝均为空心螺钉；外踝均为解剖锁定钢板。内踝根据骨折块大小螺钉或钢针钢丝固定。术中常规透视确认骨折复位情况以及内固定位置及长度。最后检查下胫腓联合稳定性。对不稳定者选择3皮质骨螺钉或悬吊钢板固定下胫腓联合(图1)。

图1 典型病例情况 A 术前X线片 B 术前CT横断面影像 C 术前CT矢状面影像 D 术中翻开腓骨清晰显露后踝骨折块 E,F 术后创口及术后X线片

3.术后处理：术后常规棉花腿加压包扎1 d。患肢抬高，术后第1天即进行足趾屈伸及踝泵练习活动。术后24 h拔除引流管，应用抗生素24 h。对于下胫腓联合固定患者，螺钉固定6～8周后取出。拆除下胫腓联合固定螺钉后扶双拐保护下逐步下地负重行走。

4.观察指标：记录患者手术时间、术中出血量、X线暴露次数、参与术者人次等手术情况。使用Baird-Jackson踝关节评分评价疗效(量表总分为100分；96～100分为优；91～95 分为良；81～90分为可；0～80分为差)。记录术后并发症，包括感染、皮肤坏死、血管神经损伤、肌腱激惹、足部畸形。

结 果

1.手术情况比较：观察组手术时间、术中出血量、X线暴露次数、术者数量无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 经腓骨入路组与后外侧入路组患者术中一般情况对比

2. Baird-Jackson评分比较：两组患者Baird-Jackson总分差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 经腓骨入路组与后外侧入路组患者术后Baird-Jackson评分的比较分)

3.术后并发症比较：经腓骨入路组3例皮肤边缘坏死，不良事件发生率为8.82%(3/34)。后外入路组2例皮肤边缘坏死，2例患足踇趾屈曲畸形，1例腓肠神经损伤，不良事件发生率为13.51%(5/37)。两组不良事件发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

1.经腓骨入路的优势：合并后踝压缩骨块的三踝骨折治疗难点在于显露后踝并将其翻转掀开。临床对于后踝显露的手术入路常用的有3种，即经典后内入路、后外入路、经腓骨入路。后内入路可简单并清晰显露后踝后内侧；而波及后踝后外侧骨折，需辅助外侧切口，双切口操作增加后踝周围组织剥离范围，创伤大，容易损伤胫后血管神经束[5]。本研究使用后内入路病例少，未纳入比较分析。后外入路为临床应用最广泛的入路，临床应用率达83%[6-7]。经腓骨入路治疗经长期临床验证，疗效亦确切。多个回顾性研究对比经腓骨入路及后外侧入路治疗三踝骨折均取得良好疗效[8-10]。合并后踝压缩骨块的骨折可包含后内侧骨块并塌陷。通过后外侧入路存在着暴露不充分、软组织剥离广泛以及复位困难等问题。因此，很多学者在选择手术入路的观点有差异[11]。其并发症也较多，主要是软组织相关并发症，包括皮肤坏死、切口愈合缓慢、软组织感染、腓肠神经神经损伤、腓骨肌腱激惹[12]。

本研究结果显示，两种入路在手术情况及随访足功能评分无明显差异。术后并发症方面经腓骨入路组较后外侧入路组更少。分析原因在于，腓骨远端位于胫骨外后缘，腓骨远端后切迹与后踝外侧缘由胫腓骨后韧带连接[13]，两者相当于一个整体。对于大多数此类型骨折，发生损伤后，首先损伤的为下胫腓联合前韧带[14]；之后出现腓骨下端骨折，再次出现后踝骨折。而后踝及腓骨远端之间的下胫腓联合后韧带均完整，术中无需分离即可通过下胫腓联合前韧带断裂间隙及腓骨骨折线将腓骨下段向后或远端牵开，后踝骨折块随之牵开。由此入路可直视后踝骨折端及关节面，且周围无血管、神经、肌肉等组织，不易出现副损伤。而后外侧入路显露外踝时，需向外侧剥离较宽皮瓣，以显露腓骨骨折端，加之术中拉钩牵引。术后易出现皮缘坏死。而为显露后踝压缩骨块需分离后踝周围骨膜及部分离断下胫腓联合后韧带，增加人为损伤。同时为暴露后踝骨折端，需向向外牵拉腓骨长、短肌腱，内侧牵拉踇长屈肌，易于造成腓肠神经损伤、踇长屈肌肌腹损伤。后期并发缺血性肌挛缩，踇趾屈曲畸形(“勒马缰”状畸形)。

2.手术注意事项：后踝压缩骨块多波及关节面，但是大小差异较大。对于宽度小于5 mm的骨块或者关节软骨下骨压缩严重无法形成支撑的骨块建议摘除，以免形成游离体。对于宽度大于5 mm或关节软骨下骨完整的骨块直视下复位以克氏针临时固定，以拉力螺钉无需直接通过骨块固定，只需达到“三明治”叠加效应即可形成稳定固定结构[15]。

经腓骨入路为向后翻转外踝骨折端，部分患者需切断距腓前韧带。术中予以缝线标记，术后修补缝合。随访中未发现患者主诉不适，足踝功能评分不受影响。对于合并腓骨骨折端有较多粉碎骨块的患者，在翻转腓骨远端时粉碎骨块易于游离、脱落，在复位腓骨时易于出现缺少解剖复位标志，在显露时需注意保留骨碎片表面骨膜，以防止碎片游离，造成复位困难。

3.适应证及禁忌证：根据经验，经腓骨入路的适应证：(1)腓骨远端骨折线与后踝骨折端在横断面上基本处于同一平面。(2)后踝累及关节面达 25%以上，同时CT平扫可见关节面以上压缩骨块。禁忌证：(1)合并高位的腓骨骨折。(2)腓骨下端外侧皮肤组织挫伤及坏死。(3)后Pilon骨折，未合并腓骨骨折。

综上所述，经腓骨骨折端入路及后外侧入路复位内固定治疗合并后踝关节面压缩的三踝骨折均可取得良好效果。经腓骨入路相对于后外侧入路手术并发症更少，是一种可行的手术方法。但是在临床具体操作中需熟悉踝关节解剖，注意应用手术技巧；同时选择合适的病例，掌握适应证，避免禁忌症。本研究样本量小，缺乏多中心研究论证，随访时间短，对于长期并发症未追踪随访，有待进一步研究。