治疗青少年首次外伤性髌骨脱位的临床观察

缪明远 蔡海清 蔡豪祺 王志刚

外伤性髌骨脱位是青少年常见运动损伤之一，9～15岁青少年发病率大约为1/1 000。然而，首次发生外伤性髌骨脱位者有接近一半者可能再次脱位[1]。损伤机制往往是内旋力量作用于相对固定的足部，同时伴有强有力的股四头肌收缩牵拉而产生膝关节屈曲-旋转损伤，打破维持髌骨内外平衡的力量，髌骨向外侧移位，内侧支持带和内侧髌股韧带撕裂。但是由于股四头肌-髌韧带复合体仍保持显著的压应力，髌骨外移过程中髌骨内侧关节面紧贴股骨远端外髁，这种剪切力会造成骨软骨损伤。少数是因为直接暴力作用于髌骨内侧面[2]。因为长期反复的髌骨不稳定可导致膝关节功能损伤和骨关节炎，所以首次创伤性髌骨脱位后的治疗至关重要。然而，对于青少年首次急性创伤性髌骨脱位的治疗方式存在巨大的争议。一些学者倾向于内侧髌股韧带重建术等积极的治疗方式；另一些学者则倾向于石膏，支具固定和康复锻炼等保守治疗方式[3]。本研究拟回顾分析采用保守方法治疗青少年首次外伤性髌骨脱位的疗效。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)纳入标准:①首次髌骨脱位患者;②年龄小于1 8岁；③有明确的外伤史，且外伤时患儿均有明确的髌骨外移感;④由同一位医生进行手术操作，康复锻炼指导和随访; ⑤外伤后、处理前和随访期间有影像学检查。(2)排除标准:①既往多次髌骨脱位病史患者；②先天性和习惯性髌骨脱位；③随访期小于24个月或者影像学资料不完整；④明显的下肢力线异常(Q角大于15°)；⑤明显的股骨远端滑车发育不良(Dejour分型中B，C和D型)；⑥ MRI检查提示存在手术干预的半月板和交叉韧带损伤。

2.病例来源：2010年1月至2017年12月，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心骨科依据病例的纳入与排除标准，纳入接诊的急性创伤性髌骨脱位，根据纳排标准，共入组62例(62膝)。62例患儿平均年龄11.9岁；均有下肢外伤史；其中男13例，女49例。术前均行膝关节X线正、侧位片，CT和MRI检查。初次发病后平均随访时间3.9年。

二、方法

1.保守治疗流程和康复锻炼：(1)手法复位髌骨。(2)膝关节正、侧位摄片。(3)膝部明显肿胀者，膝眼饱满或者浮髌试验阳性者行穿刺抽吸积血后加压包扎。(4)行膝部CT和MRI检查明确是否合并骨软骨骨折。(5)合并髌骨内侧缘撕脱骨折者(不论骨折大小和移位程度)行石膏固定6周；合并游离体大于5 mm者行关节镜下游离体取出；大于15 mm者行骨折复位内固定术，术后均行石膏固定6周[4-5]。(6)不合并游离体者或前述第5点患儿拆除石膏后均行佩戴带孔护膝行康复锻炼。

2.康复锻炼流程：(1)内推髌骨，每次100下，每天3～5次。(2)主动收缩股四头肌，每次100下，每天3～5次。(3)平卧后直腿抬高，下肢和床面保持约30°角度，维持3～5 s后放至床面，每次100下，每天3～5次。(4)1个月后加做靠墙下蹲动作，即患儿背部靠墙，从直立位逐渐下蹲至屈髋屈膝90°时维持3～5 s后放至床面，每次100下，每天3～5次。(5)3个月后逐步恢复单向的向前慢跑，6个月后恢复体育活动(图1)。

图1 康复锻炼示意图 A 内推髌骨 B 直腿抬高 C 靠墙下蹲

3.观察指标：所有患者在治疗前均行膝关节正、侧位X线片，膝CT和膝MRI影像学检查。其中X线片主要观察髌骨在股骨下端滑车处的外移程度；CT评估骨折块数量、骨折发生部分和移位情况、有无合并游离体；MRI评估髌骨内侧缘和股骨远端外侧缘骨挫伤、髌骨内侧软组织撕裂、半月板和交叉韧带损伤情况。随访时均复查膝关节正、侧位X线片，追问患儿有无再脱位，体格检查膝关节屈伸时髌骨稳定性，膝关节活动度和Kujala膝关节功能评分。

结 果

62例患儿62膝，其中29例髌骨脱位手法复位成功，25例接诊时已自行复位。24例行膝关节穿刺抽吸血肿，平均抽吸血量为20.6 ml。13例合并膝关节游离体，来自髌骨内侧面及股骨外侧髁分别为6例及7例，游离体均为软骨面带部分骨质，长径平均为(11±2.7)mm。13例中12例行关节镜下游离体取出术；另1例行骨块直径大于15 mm行关节镜下骨块复固定术。

一、治疗前影像学和膝关节功能评估

本组病例中57例膝关节X线片显示膝关节软组织肿胀影，正位示髌骨位置偏外或者稍偏外，侧位示髌骨倾斜。膝关节CT可显示膝关节内游离体或者髌骨内侧缘撕脱骨折的骨质部分。膝MRI显示患膝关节腔内大量积血，髌骨内侧支持带等软组织撕裂，髌骨位置偏外，髌骨关节面内侧面和股骨远端外侧髁可见挫伤信号。Kujala量表评分平均为32.7分。

二、治疗后影像学和膝关节功能评估

初次发病后平均随访时间3.9年。62例中54例无髌骨脱位复发。复发的共8例；8例中的5例未接受进一步手术治疗。这5例中的其中3例分别复发1次；另外2例复发2次。该5例中有2例未遵医嘱康复锻炼，遵医嘱康复锻炼后无再脱位。另外3例分别出现髌骨再脱位3次以上；3次和4次后考虑复发性髌骨脱位，行伸膝装置近端和远端的软组织重排术(未进行内侧髌股韧带重建术)后随访3.1年无再脱位。末次随访时，51例患儿的膝关节X线片显示髌骨位置居中(髌骨外移度不超过1度)，另外11例稍偏外(髌骨外移度2度)。末次随访Kujala量表评分平均为93.4分，和受伤时62例Kujala功能评分相比，P=0.013，差异有统计学意义。

三、 膝关节活动度

本组研究中7例患者屈膝轻度受限，平均13. 5°，无膝关节伸直受限的病例。

四、 并发症

膝关节穿刺伤口或手术区域均未发生感染，未出现血管神经损伤。

五、 典型病例

患者女，12岁，学校体育课活动时右膝扭伤。当时患儿自觉有髌骨外移感，自行手法复位。既往无髌骨脱位病史。就诊查体见患儿明显跛行。右膝肿胀明显；髌骨在位稍偏外；双膝眼饱满。摄片见右膝软组织肿胀，髌骨稍外移。MRI提示右股骨远端外侧髁挫伤影，右膝髌骨内侧软组织撕裂，膝关节腔较多积液。予以右膝关节穿刺抽出9 ml血性液体，未见脂肪滴。指导康复锻炼和佩戴带孔护膝。随访3.4年无再脱位。摄片提示髌股对位良好，膝关节活动无受限(图2)。

图2 典型病例。患者女，12岁，右膝首次创伤性髌骨脱位 A,B 首次伤后右膝正、侧位X线片 C,D 首次伤后右膝MRI可见右股骨远端外侧髁挫伤影(冠状位T2加权相)，膝关节腔较多积液(矢状位T2加权相) E,F 随访3.4年时的右膝正、侧位X线片

讨 论

一、急性创伤性髌骨脱位的病理特点

急性创伤性髌骨脱位是青少年常见的合并出血的膝关节损伤类型[6]。创伤性髌骨脱位危险因素很多，包括关节松弛、髌股关节发育缺陷和变异。一般认为内侧髌股韧带是抵抗髌骨脱位主要静态下的稳定解剖装置，在屈膝20°时提供了防止髌骨外脱位60%的力量[7]。内侧髌股韧带往往在骨骼未成熟的青少年首次创伤性髌骨脱位中损伤，多数损伤部位临近髌骨内侧缘附着处[8]。

二、急性创伤性髌骨脱位的治疗方案选择

青少年首次创伤性髌骨脱位大多数有一个明确的下肢外伤事件，以扭伤为主。既往如果没有合并明显的骨软骨损伤，非手术治疗往往是治疗首选。在儿童和青少年中并不主张常规开展髌骨内侧软组织修补术。然而这种保守治疗复发概率可以高达30%～70%。运动量大的青少年尤其容易出现复发[9]。在本组病例中，复发率为12.9%(8/62)，低于文献报道。同时学者们发现保守治疗方法能降低髌骨本身的稳定性，在长期的随访中有更高的髌股关节退变概率[10-11]。本组病例平均随访为3.9年，绝大部分髌骨居中(51膝)，少数病例稍外移(11膝)，髌骨本身的稳定性并没有明显降低。另外尚未发现髌股关节蜕变证据，需要进一步长期随访。

近年来许多学者开始倾向于通过内侧髌股韧带重建术来治疗青少年首次创伤性髌骨脱位。研究者发现，相比保守治疗，内侧髌股韧带重建术后能获得更低的髌骨再脱位率，保留更好的运动功能和生活质量[9,12-13]。也有报道青少年首次创伤性髌骨脱位时关节软骨损伤非常的常见且程度不同，而且持续的髌骨脱位将会导致更严重的后续软骨损伤[14-15]。本组病例中包括多次复发者进行手术治疗者均未进行内侧髌股韧带重建术，仍显示了较低的髌骨再脱位率和保留了较好的生活质量。由于本组病例随访期间并没有常规进行MRI复查，因此无法评估可能的后续软骨损伤。也有一些研究表明保守治疗和手术治疗其实都是可行的选择，尤其是基于精确诊断的个性化诊断标准和治疗方法[16-18]。然而，这些研究由于存在不同的研究设计，入组人群的异质性和手术的多样性，使得这些研究之间难以进行相互比较。另外，潜在的结构上的髌骨不稳定因素和内侧髌股韧带损伤模式并没有统一模式及记录。

三、急性创伤性髌骨脱位后康复锻炼的注意事项

1.重在长期坚持：髌骨脱位后特别强调康复锻炼需长期坚持。患儿及家属往往在伤后的最初数月非常重视，然后慢慢减少康复锻炼并随后明显增加再次脱位概率。在随访过程中向家属和患儿强调长期坚持的必要性和重要性。

2.内推髌骨避免推髌骨方向错误：少部分家属会将内推动作记反，变成向外推髌骨。门诊随访时一定要让家属演示内推髌骨动作以确认方向正确。

3.逐步恢复体育活动：从膝关节单向屈伸活动的开始逐步适应，避免早期恢复活动时膝关节横向或者扭转活动。

综上所述，本研究回顾分析了青少年首次创伤性髌骨脱位后未进行内侧髌股韧带重建术的临床治疗效果，认为早期膝关节穿刺抽血，带孔护膝和长期的膝关节康复锻炼获得了满意的临床效果。该治疗方法操作简单，医疗支出低，且大部分患儿长期随访效果好；但对患儿及家属依从性要求较高，临床诊疗中可优先考虑保守治疗。如再脱位超过3次以上可考虑软组织联合手术治疗。本研究存在不足为:(1)本研究是回顾性研究，没有纳入内侧髌股韧带重建术式，难以避免选择偏倚和无法进行组间对照。(2)随访时间尚短，未随访至骨骼发育成熟，只可评估髌股关节稳定性，但是不能评估远期退变和骨关节炎。