经皮椎体后凸成形术与经皮椎体成形术治疗多发性骨髓瘤椎体病理性骨折的疗效及预后分析

要星晨 徐子彧 史湘君 杜心如

多发性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 是血液系统恶性肿瘤，常致溶骨性骨质破坏，脊柱是其主要的转移部位[1]，随着疾病的发展，部分患者会出现病理性骨折，甚至神经功能障碍。外科手术也逐渐应用于维持脊柱稳定和改善神经功能障碍[2]。然而，微创手术能使 MM 患者获益多少？这些获益具体体现在哪些方面？一些研究人员发现经皮椎体后凸成形术 ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) / 经皮椎体成形术 ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 治疗MM 病理性椎体骨折能有效缓解患者的疼痛，且短期内无严重的并发症。一部分学者则持观望态度，认为化疗同样可以缓解患者的疼痛，而手术增加了临近椎体骨折的风险[3-5]。

尽管有一部分回顾性研究初步探讨了 PKP / PVP治疗 MM 椎体病理性骨折的疗效，并得到了初步的结论。但是这些研究仍有不足，如纳入病例数较少、随访时间较短等。因此，为了进一步评估 PKP /PVP 在治疗 MM 椎体病理性骨折中的价值，本研究回顾在我院接受治疗，随访至少 3 年的 MM 合并椎体病理性骨折患者，以评估微创手术治疗 MM 椎体病理性骨折患者的疗效及其对预后的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2007 年至 2013 年我院收治的MM 患者；( 2 ) 接受药物规律治疗者；( 3 ) 定期接受随访检查者；( 4 ) 资料完整者。

2. 排除标准：( 1 ) 首诊时患有严重心、脑、肺及其它系统等对患者生存期影响较大的疾病者；( 2 ) 正在参加其它临床药物试验者；( 3 ) 合并患有其它严重脊柱退行性病变 ( 如严重的腰椎间盘突出、椎管狭窄等 ) 者；( 4 ) 既往 / 治疗过程中患有其它恶性肿瘤者。

二、一般资料

本研究共纳入 108 例。依据 X 线、CT 及 MRI确诊有脊柱病理性骨折并判断骨折部位及数量。本组 108 例年龄均 ＞ 18 岁，且均有明显的腰背部疼痛，没有神经症状。接受 PKP / PVP 治疗的患者共 52 例 ( 手术治疗组 )，其中接受 PKP 治疗者50 例，PVP 治疗者 2 例；单纯化疗者 56 例 ( 单纯化疗组 )。统计各组患者年龄、性别、国际分期系统 ( international staging system，ISS ) 分期、骨折部位、节段、疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、造血干细胞移植、总生存期 ( overall survival，OS )、病死率 ( 1 年、2 年、3 年 ) 及死亡原因等。其中，ISS 分期常被用于评估肿瘤负荷及患者预后，是影响 MM 患者生存期的重要危险因素[6-7]，本研究同样选择其作为分期标准进行统计。

在评价生活质量方面，本研究主要观察患者治疗前后的 VAS 及疼痛相关的活动障碍发生率。在评估患者预后方面，主要观察各组患者的 OS、3 年的病死率及死亡原因。依据 ISS 分期、骨折数量及部位分组，多方面评估微创手术对 MM 患者的治疗效果。本研究作为回顾性研究，不涉及伦理审批等方面的要求，所有患者在接受治疗时均已签署知情同意书，治疗方案均为自愿选择。

三、统计学处理

患者的临床症状、治疗前后各项数据进行χ2检验和独立样本t检验。对可能影响患者 OS 的相关危险因素进行单因素及多因素分析。生存期用 Kaplan-Meier 方法评估并用 Log-rank 方法进行检验。所有数据运用 SPSS 23.0 统计学软件进行分析，计量数据采用x-±s表示，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 108 例中，手术治疗组 52 例，其中男23 例 ( 44.2% )，女 29 例 ( 55.8% )，平均年龄 61.81 岁( SD：8.841 )，9 例接受过干细胞移植 ( 17.3% )；单纯化疗组 56 例，其中男 31 例 ( 55.4% )，女 25 例( 44.6% )，平均年龄 58.14 岁 ( SD：8.225 ) ( 表 1 )，18 例接受过干细胞移植 ( 32.1% )。手术组患者中PKP 和 PVP 术后均疼痛缓解，疗效差异无统计学意义。两组患者的 ISS 分期、骨折数量及骨折部位，差异无统计学意义，平均随访 42.5 个月。

VAS：手术治疗组患者，术后 1 周 ( 2.65±0.683 )分，术后 1 个月 ( 3.27±0.744 ) 分，均明显低于单纯化疗组术后 1 周 ( 3.55±0.893 ) 分、术后 1 个月( 4.77±1.279 ) 分 (P＜ 0.001 )。

术后 1、2、3 年的病死率：手术治疗组分别为7.7%、19.2%、42.3%；单纯化疗组分别为 1.8%、21.4%、41.1% (P＞ 0.05 )。肺部感染：单纯化疗组10 例明显多于手术治疗组 3 例 (P＜ 0.05 )。

活动障碍：手术治疗组 4 例明显少于单纯化疗组 13 例 (P＜ 0.05 )。OS：手术治疗组 ( 41.98±22.168 ) 个月，单纯化疗组 ( 42.91±21.312 ) 个月，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表 1，图 1 )。

根据年龄、ISS 分期、椎体骨折数及骨折节段将 108 例分组，对各组间接受手术与非手术患者的OS 进行单因素分析，发现所有分组中的手术与非手术患者 OS 差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表 2 )。

本研究结果显示，ISS 分期与 OS 具有较高的相关性，且 ISS 分期是惟一一个 OS 的独立危险因素。ISS Ⅲ 期患者的 OS ( 30.22±15.752 ) 个月明显低于 ISS Ⅰ、Ⅱ 期 [ ( 58.59±21.343 ) 个月，( 51.23±19.762 ) 个月 ] (P＜ 0.001 ) ( 表 3，图 2 )。

此外，手术治疗组所有患者均手术顺利，5 例出现手术并发症，全部为骨水泥渗漏，其中 3 例为椎管内渗漏，2 例为椎旁渗漏，所有患者均无明显神经症状。

典型病例：

例 1 ( PKP 病例 )，男，79 岁，确诊 MM 4 年，ISS Ⅱ 期，DS Ⅲ 期，IgGκ，因腰背部疼痛入院。VAS 8 分。查体示 L3水平棘突及椎旁压痛 ( + )，双下肢感觉运动正常。入院 X 线检查示 T12～L4多发椎体骨折，PKP 治疗 L3椎体骨折，术后疼痛明显缓解( 图 3 )。

表 1 108 例 MM 椎体病理性骨折患者的临床基本信息 ( 单因素分析 )Tab.1 Basic information of 108 MM patients with vertebral pathological fractures ( single factor analysis )

图 1 手术与非手术组患者的 OS 差异无统计学意义 ( P ＞ 0.05 )Fig.1 No significant differences in the OS between the two groups( P ＞ 0.05)

图 2 ISS Ⅰ、Ⅱ 和 Ⅲ 期患者的 OS 比较，其中 ISS Ⅰ 期、Ⅱ 期的患者 OS 明显大于 Ⅲ 期患者 ( P ＜ 0.001 )，而 ISS Ⅰ 期与 Ⅱ 期患者的 OS 差异无统计学意义 ( P ＞ 0.05 )Fig.2 OS of ISS stage Ⅰ and Ⅱ were significantly longer than that of ISS stage Ⅲ ( P ＜ 0.001 ), but no significant differences were observed between ISS stage Ⅰ and Ⅱ ( P ＞ 0.05 )

例 2 ( PVP 病例 )，女，77 岁，确诊 MM 4 年，ISS Ⅱ 期，DS Ⅲ 期，IgGλ，因腰背部疼痛入院。VAS 评分 6 分。查体示 L1水平棘突及椎旁压痛( + )，双下肢感觉运动正常。入院腰椎 MRI 检查示L1多发椎体骨折，PVP 治疗 L1椎体骨折，术后疼痛明显缓解 ( 图 4 )。

讨 论

MM 患者常伴有多发椎体破坏，并且随着病程的进展易出现病理性骨折，当发生椎管内占位时患者可出现脊髓压迫症状，甚至截瘫。目前，国内外专家一致认为多学科协作治疗应是 MM 的主要治疗方案[8-10]。其中，在外科治疗部分，手术方式的选择以及治疗的效果仍存在许多疑惑。有研究认为，当患者出现椎体骨折并伴有神经症状时，接受外科手术治疗能够有效地缓解疼痛、保持脊柱的稳定性、改善生活质量并降低患者的病死率，且当肿瘤压迫椎管时，应及时行手术切除以解除椎管压迫[3-5]。也有学者认为，采用单纯化疗或放疗的方式也能够达到相应的治疗效果[11-12]。Cai 等[13]回顾了 30 例接受内固定手术的 MM 脊柱转移患者，发现术后患者疼痛及神经功能均较前改善，认为内固定手术对伴有脊柱不稳定及神经功能障碍的 MM 患者具有较好的疗效。Zhang 等[14]对 36 例伴有椎管侵犯的 MM 患者进行回顾性分析发现，手术能够明显改善患者的神经症状，并且认为椎管侵犯的早期诊断对 MM 患者非常重要。

表2不同分组的手术与非手术 MM 患者的 OS 比较 ( 单因素分析 )( ±s )Tab.2OSComparison ofMM patients between the two groups( single factor analysis)(±s )

表2不同分组的手术与非手术 MM 患者的 OS 比较 ( 单因素分析 )( ±s )Tab.2OSComparison ofMM patients between the two groups( single factor analysis)(±s )

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图 3 手术组 1 例 MM 合并 T12～L4 多发椎体病理性骨折，术中 C 型臂机定位 L3 椎体球囊扩张并缓慢推注骨水泥，术后 X 线片示 L3 骨水泥填充满意Fig.3 One MM patient with T12 - L4 pathological fractures in the Surgery Group. Lesion location was determined by X-ray using a C-arm and marked. The filling of the vertebral body with bone cement was monitored. Postoperative X-ray images indicated satisfactory L3 bone cement filling

图 4 手术组 1 例 MM 合并 L1 椎体病理性骨折，行 PVP 治疗，术后 X 线示 L1 骨水泥填充满意Fig.4 One MM patient with L1 pathological fracture in the Surgery Group. Postoperative X-ray images showed satisfactory L1 bone cement filling after PVP

表 3 多因素 Cox 回归模型分析影响 MM 患者生存期的危险因素Tab.3 Multivariate Cox regression analysis of risk factors affecting the survival time of MM patients

此外，随着微创技术的发展，因其创伤小、操作简便、安全性高等特点，微创手术也逐渐被用于治疗脊柱溶骨性肿瘤并取得较好的疗效[15-16]。Ha等[17]对 27 例接受骨水泥强化治疗的 MM 患者短期随访，认为手术对疼痛的快速缓解有帮助。Julka等[18]对 32 例椎体压缩性骨折但无神经功能障碍的MM 患者进行 PKP，发现患者在手术后疼痛较前明显改善且椎体高度基本恢复，认为 PKP 是治疗 MM椎体压缩性骨折安全有效的方法。Kasperk 等[19]对73 例接受 PKP、放疗和单纯系统性治疗的 MM 患者进行回顾，其中手术组患者在术后 2 年疼痛较其余两组患者明显缓解，且疼痛相关的活动障碍及出现再骨折的风险均明显下降。Mendoza 等[20]对 79 例接受 PKP / PVP 的 MM 患者的癌症相关症状进行分析，发现当患者疼痛减轻时，其焦虑、抑郁等癌症相关症状也会减轻，认为这有助于提高肿瘤患者的总体幸福感。

对于 MM 外科治疗，笔者主要关注两个问题：( 1 ) 外科手术治疗能否改善患者的生活质量；( 2 ) 外科手术对于 MM 患者的病死率是否有影响。基于以上两点，本研究对 108 例 MM 脊柱病理性骨折的患者进行单因素分析，发现手术组患者的疼痛明显缓解 (P＜ 0.001 )，手术组患者出现活动障碍者明显少于非手术组 (P＜ 0.05 )，且手术并发症发生率低，但是，依据统计结果发现，微创手术不会延长 MM患者的 OS。本组患者的死亡原因单纯化疗组出现肺部感染的概率明显高于手术治疗组 (P= 0.027 )。笔者认为单纯化疗组患者治疗后疼痛缓解不明显，影响患者日常活动和功能锻炼，增加了肺部感染的风险。肺炎和下肢深静脉血栓是引起老年死亡的主要原因，当 MM 患者出现肺炎或全身营养状况较差时，无法进行化疗，而患者接受手术后能够减少肺炎的发生，这也为后续治疗的顺利进行打下基础。这种手术治疗的间接作用不能忽视，它对 MM 多学科协作治疗的帮助是非常重要的。

将生存期相关的所有因素进行多因素分析发现，年龄、性别、手术、干细胞移植、骨折节段、骨折数量及活动能力均不是影响 MM 患者 OS 的独立危险因素，只有 ISS 分期是其独立危险因素，ISSⅢ 期患者的 OS 明显少于 ISS Ⅰ、Ⅱ 期的患者 (P＜0.001 )，这与 Amelot 等[6]的研究结果基本相同。根据年龄、ISS 分期、骨折数量及骨折节段将 108 例患者分组，对各组手术与非手术患者的 OS 进行单因素分析，发现手术与非手术患者的 OS 没有差异 (P＞0.05 )。

以上结果表明，微创手术对不同 ISS 分期的MM 患者的病死率及 OS 均没有影响，骨折部位及骨折数量不会增加手术的风险，也不会影响患者的OS，但是当患者在接受手术后，疼痛的快速缓解及日常活动能力的提高，减少了长期卧床所致的肺炎发生率，可以使患者快速康复并且能够进行下一阶段的化疗 / 放疗，这对于 MM 患者总体治疗是有意义的。

本研究结果在一定程度上也具有局限性。首先，并未将化疗及放疗方案作为 MM 生存期的危险因素进行分析，因为本研究纳入病例为 2007 年至2013 年确诊的 MM 患者，其中时间跨度较大，而近年随着 MM 化疗方案不断更新，本研究中不同患者的化疗方案不完全相同，甚至一些患者在整个诊疗过程中多次更换化疗方案。两组接受放疗治疗的患者较少，因此本研究也未对放疗进行统计学分析。其次，不同于其它的脊柱恶性肿瘤，MM 作为一种血液系统恶性肿瘤，患者也可以出现其它部位的病理性骨折以及心脏、肝脏、肾脏等重要器官的继发性脏器损害，这些都有可能是影响 MM 患者预后的因素。因为本研究主要目的为评估微创手术治疗MM 的疗效以及对预后的影响，而且出现上述继发性脏器损害案例较少，在本研究中无法分析其对生存期的影响。

总之，微创手术治疗 MM 椎体骨折患者能够有效地缓解患者的疼痛，减少卧床相关并发症的发生，明显改善患者的生活质量，同时，其对患者的病死率及 OS 没有影响。