低蛋白血症与高龄患者腰椎融合术后并发症的相关性研究

张阳 张立志 李放 张志成 房照 王飞 刘秀梅

随着人口老龄化进程的加速，腰椎退变性疾病的发病率逐年增加，越来越多的高龄患者需要接受腰椎手术治疗[1]。而高龄患者往往伴有基础合并症，腰椎退变更严重，营养状况差，对手术的耐受性差，术后并发症发生率也相对较高，因此对于高龄患者，腰椎融合手术的安全性仍存在争议[2-3]。高龄患者术后并发症的影响因素很多，其中很重要的也常被忽视的因素之一就是低蛋白血症[4]。研究表明，术前低蛋白血症是成年人腰椎融合术围术期并发症的独立危险因素[5-6]，然而国内外尚缺乏关于75 岁以上高龄患者的相关研究。由于高龄患者营养状况差，更易出现低蛋白血症，因此回顾性分析2013 年 1 月至 2014 年 12 月，我院采用腰椎后路融合手术治疗的 75 岁以上高龄患者病历资料，探讨低蛋白血症对高龄患者腰椎融合术后并发症的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 75 岁；( 2 ) 诊断为腰椎退行性疾病，包括腰椎管狭窄症、腰椎退变性侧凸畸形和腰椎退变性滑脱；( 3 ) 手术方式为腰椎后路减压融合手术；( 4 ) 有完整随访资料。

2. 排除标准：( 1 ) 腰椎感染、强直性脊柱炎或腰椎外伤；( 2 ) 未接受腰椎后路融合手术治疗；( 3 ) 既往有腰椎后路手术；( 4 ) 临床资料不全者。

二、一般资料

本研究共纳入 89 例，其中男 41 例，女 48 例；年龄 75～87 岁，平均 ( 78.9±3.0 ) 岁；平均随访时间 ( 27.9±7.2 ) 个月。根据患者术前血清白蛋白水平 ( 以 35 g / L 为界 ) 分为两组，其中低蛋白组患者23 例，正常组 66 例。两组患者年龄、性别、随访时间、术前合并症情况差异无统计学意义；两组患者术前血清白蛋白、术前血清总蛋白和骨密度值差异均有统计学意义 (P＜ 0.01 ) ( 表 1 )。所有患者均有腰痛和 ( 或 ) 腿痛的症状，经 3 个月保守治疗无效。

三、手术策略

根据腰椎退行性疾病阶梯化治疗策略对患者采用个体化手术治疗方案[7]。对于脊柱无侧后凸畸形，仅存在椎管狭窄或椎间盘突出的患者，采用后路短节段减压椎间植骨融合术；对于存在脊柱退变性侧凸畸形，但经过选择性神经根阻滞术能够确定责任节段的患者，也采用后路短节段减压椎间植骨融合术；对于存在脊柱冠状位及矢状位侧凸失平衡、长节段 ( ≥ 3 个节段 ) 椎管狭窄，伴重度骨质疏松症的患者，行后路长节段减压椎间植骨融合畸形矫正术。术后佩戴硬腰围固定 3 个月。

四、观察指标

记录手术节段、手术时间、术中出血量、术后引流量、导尿管留置时间、术前和术后住院天数以及术后住院 ＞ 14 天患者例数。观察患者手术后早期( 3 个月内 ) 的并发症情况：将由手术原因造成的并发症定义为手术相关并发症，包括硬膜撕裂、脑脊液漏、神经根损伤、切口愈合不良和深部感染；将由非手术原因造成的并发症定义非手术并发症，包括泌尿系感染、肺部感染、肠梗阻、脑梗死和下肢深静脉血栓。术后总并发症人数是指术后发生至少 1 种并发症的患者人数。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计学分析。计量资料采用x-±s表示，应用t检验比较组间差异。计数资料采用χ2检验或 Fisher 确切检验比较两组间差异。将单因素分析差异有统计学意义的并发症变量纳入 Logistic 回归分析模型，进行进一步分析评估。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

表 1 两组患者术前一般资料及合并症情况Tab.1 Characteristics and comorbidities of the two groups before operation

结 果

两组患者手术节段、手术时间、术前住院天数、导尿管留置天数以及术中出血量和术后引流量组间差异无统计学意义 ( 表 2 )。低蛋白组患者术后住院天数高于正常组，差异有统计学意义 (P=0.04 )；术后住院 ＞ 14 天患者比例差异有统计学意义(P= 0.04，表 2 )。

患者术后总并发症发生率为 25.8% ( 23 / 89 )，低蛋白组和正常组差异有统计学意义 (P= 0.02 )。手术相关并发症发生率差异无统计学意义 (P= 0.39 )，其中硬膜撕裂、脑脊液漏、神经根损伤、切口愈合不良和深部感染发生率差异均无统计学意义 ( 表 3 )。非手术并发症发生率差异有统计学意义 (P= 0.04 )，其中泌尿系感染发生率差异有统计学意义 (P= 0.02 )，而肺部感染、肠梗阻、脑梗死和深静脉血栓发生率差异无统计学意义 ( 表 3 )。

将单因素分析中有统计学意义的因素 ( 包括总并发症、非手术并发症、泌尿系感染和术后住院时间 ＞14 天 ) 纳入 Logistic 回顾分析模型进行分析。结果显示相对于正常组，低蛋白血症组患者术后总并发症风险为 3.14，非手术并发症风险为 2.89，泌尿系感染风险为 4.31，术后住院时间 ＞ 14 天的风险为 5.78 ( 表 4 )。

讨 论

一、高龄患者腰椎融合术后并发症

高龄患者的年龄界限尚无统一标准，国内外大多数研究以 70～75 岁作为高龄的分界线，本研究以 75 岁作为高龄患者的分界线[8]。相比于普通老年患者，高龄患者常伴随较多的合并症，影响患者对手术的耐受性和术后的恢复能力，导致围术期风险明显增加，影响手术的疗效及术后满意度。既往的研究结果显示高龄患者的术前合并症增加了围术期并发症的发生率[9]。Kaye 等[10]研究发现，高龄、糖尿病、吸烟以及麻醉风险评分 ＞ 3 分等因素是腰椎融合术后出现心脏并发症的危险因素。Choi 等[11]的研究结果显示，高龄患者术前合并症较多、麻醉风险评分较高，术后并发症和术后住院时间也显著增加。本研究结果显示，有 73.0% 的高龄患者术前存在至少 1 种合并症，依次为高血压病、骨质疏松症、糖尿病、冠心病、陈旧性脑梗死和慢性阻塞性肺疾病，术后总并发症发生率高达 25.8% ( 23 / 89 )，与文献报道类似。

表 2 两组患者手术相关参数对比情况Tab.2 Comparison of operation-related parameters between the two groups

表 3 两组患者术后并发症发生情况 [ 例 ( % ) ]Tab.3 Postoperative complications of the two groups [ cases ( % ) ]

表 4 Logistic 回归分析结果Tab.4 Results of logistic regression analysis

二、低蛋白血症增加成人腰椎术后并发症的风险

低蛋白血症是指血清白蛋白减少的状态，具体指血清白蛋白 ＜ 35 g / L，其代表着机体营养不良，可能对术后恢复产生不利影响。多个研究表明，低蛋白血症能够显著增加成年人腰椎融合术后并发症的发生风险，包括切口愈合不良、术后感染以及住院时间延长等[4-6,12]。Adogwa 等[5]对 74 例接受选择性腰椎后路手术的成年患者进行回顾性研究发现，术前低蛋白血症患者的术后总并发症发生率为 35.7%，是正常组患者 ( 11.7% ) 的 4.54 倍。Phan等[6]对 2236 例接受脊柱畸形矫正手术的成年患者进行多因素回归分析，结果显示 70 岁以上年龄组患者低蛋白血症的发生率更高，整体而言术前低蛋白血症是围术期死亡、住院时间 ＞ 5 天、总并发症、肺部和泌尿系感染以及输血的独立危险因素。这些研究针对的是全年龄段的成年患者，尚缺乏针对高龄患者的研究。

三、低蛋白血症与高龄患者腰椎融合术后并发症的相关性

如前所述，低蛋白血症是腰椎融合术后并发症的独立危险因素，而高龄患者如果术前存在低蛋白血症，则代表其营养状况较差，可能其术后并发症的发生率会更高。本研究结果证实，对于 75 岁以上的高龄患者，低蛋白血症患者腰椎融合术后总并发症发生率为 43.5% ( 10 / 23 )，显著高于正常组患者的 19.7% ( 13 / 66 )，前者总并发症的发生风险是后者的 3.14 倍。两组患者手术相关并发症发生风险差异无统计学意义，而低蛋白血症患者非手术相关并发症和泌尿系感染的发生风险分别是正常组患者的2.89 倍和 4.31 倍。由此可见，低蛋白血症能够显著增加高龄患者的术后并发症发生风险。另外低蛋白血症组患者术后住院时间为 ( 15.6±4.3 ) 天，也高于正常组的 ( 13.1±5.1 ) 天，前者住院时间 ＞ 14 天的风险是后者的 5.78 倍，表明低蛋白血症也能够显著增加患者术后住院时间。

值得注意的是低蛋白血症与骨质疏松症的相关性。有研究表明，低蛋白血症患者骨质疏松症的发病率高于正常患者，并且随着时间的推移，低蛋白血症患者发生骨质疏松症的危险性也显著增加[13-14]。本研究结果显示，低蛋白血症患者有 56.5% ( 13 / 23 )术前合并骨质疏松症，正常组为 42.4% ( 26 / 66 )，差异无统计学意义，而两组患者骨密度 T 值分别为-3.1±0.8 和 -2.6±1.0，差异有统计学意义，这可能与本研究病例数较少有关。

综上所述，本研究结果表明，低蛋白血症是高龄患者腰椎融合术并发症的独立危险因素，低蛋白血症能够增加术后总并发症、非手术并发症、泌尿系感染以及术后住院时间 ＞ 14 天的风险。重视并纠正高龄患者术前低蛋白血症，可以降低腰椎融合术后并发症的发生风险。