三尖瓣环游离壁起源的室性期前收缩老年患者心电图特征

孙丹 张京京 李淑清 徐嘉

【摘要】 目的：探討三尖瓣环游离壁起源的室性期前收缩（PVCs）老年患者心电图特征。方法：选取2018年1月-2019年12月于本院行射频消融术治疗的35例三尖瓣环游离壁起源的PVCs老年患者的临床资料进行回顾性分析。根据起源点将其分为侧壁组（n=11）、前侧壁组（n=10）及后侧壁组（n=14）。比较三组术前12导联同步心电图的QRS波群特征。分析三尖瓣环游离壁起源点时钟点数与QS波或s（S）波深度、r（R）波高度的相关性。结果：35例患者均消融成功。aVF、Ⅱ、Ⅲ导联的r（R）波高度由后侧壁组、侧壁组、前侧壁组，逐渐增高，而s（S）波深度逐渐变浅（P<0.05）。aVL导联的R波高度由后侧壁组、侧壁组、前侧壁组逐渐下降（P<0.05）。前侧壁组aVR导联的QS波深度大于后侧壁组（P<0.05）。aVF、Ⅱ、Ⅲ导联的r（R）波高度与三尖瓣环游离壁起源点钟点数呈正相关，而与s（S）波深度、aVR导联的QS波深度、aVL导联的R波高度均呈负相关（P<0.05）。结论：三尖瓣环游离壁起源的PVCs老年患者经导管射频消融术治疗的成功率高，心电图特征有规律可循，掌握其体表心电图特征可为消融靶点确认提供参考。

【关键词】 导管射频消融术 三尖瓣环 游离壁 室性期前收缩 心电图

ECG Characteristics of Elderly Patients with Ventricular Premature Contraction Originated from the Free Wall of Tricuspid Annulus/SUN Dan， ZHANG Jingjing， LI Shuqing， XU Jia. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： -154

[Abstract] Objective： To explore the ECG characteristics of elderly patients with ventricular premature contraction （PVCs） originated from the free wall of tricuspid annulus. Method： The clinical data of 35 elderly patients with PVCs originated from the free wall of tricuspid annulus treated radiofrequency ablation in our hospital from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into lateral wall group （n=11）， anterior lateral wall group （n=10） and posterior lateral wall group （n=14） according to their origin points. The QRS group characteristics of 12 lead synchronous ECG before operation were compared among the three groups. The correlation between the number of clock points at the origin point of tricuspid valve circumferential wall and the depth of QS wave or s （S） wave and the height of r （R） wave was analyzed. Result： Ablation was successful in all 35 patients. The height of r （R） wave in aVF， Ⅱ， Ⅲ leads by the posterior lateral wall， lateral wall， anterior lateral wall groups， gradually increased， and s （S） wave depth shallow gradually （P<0.05）. The height of R wave in aVL lead decreased gradually from posterior lateral wall group to anterior lateral wall group （P<0.05）. The QS wave depth in aVR lead of the anterior lateral wall group was greater than that of the posterior lateral wall group （P<0.05）. The height of r （R） wave in aVF， Ⅱ， Ⅲ leads were positively correlated with the clock points of originated from the free wall of tricuspid annulus， but negatively correlated with s （S） wave depth， QS wave depth in aVR lead and R wave height in aVL lead （P<0.05）. Conclusion： The success rate of catheter radiofrequency ablation in elderly patients with PVCs originated from the free wall of tricuspid annulus is high， the ECG characteristics can be followed regularly， mastering the surface ECG characteristics can provide reference for the confirmation of ablation targets.

[Key words] Catheter radiofrequency ablation Tricuspid annulus Free wall Ventricular premature contraction ECG

First-authors address： Liaoning Provincial Peoples Hospital， Shenyang 110016， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.038

室性期前收缩（premature ventricular contraction，PVCs）是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，多发于中老年人[1]。PVCs的频发可能并发心绞痛、晕厥、心动过速性心肌病及心力衰竭等严重并发症[2]。PVCs多起源于左心室流出道及右心室流出道，而起源于三尖瓣环附近的病例相对少见。导管射频消融术对药物不耐受或药物治疗效果差的患者具有良好的效果，可以改善PVCs导致的左心室收缩功能和左心室扩大[3]。与常规标测方法相比，三维标测技术减少了X线暴露时间和剂量，提高了治疗有效性及安全性[4]。但目前涉及射频消融术治疗三尖瓣环起源PVCs的国内文獻较少，本研究回顾分析了35例三尖瓣环游离壁起源的PVCs老年患者的临床资料，以探讨其心电图特征，为其临床鉴别提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年12月于本院行射频消融术治疗的35例三尖瓣环游离壁起源的PVCs老年患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）均有抗心律失常药物治疗史且效果不佳;（2）心悸、胸闷等临床症状显著，影响生活质量;（3）PVCs电生理检查与三尖瓣环游离壁起源相符;（4）24 h动态心电图测量室性期前收缩≥10 000次。排除标准：（1）合并器质性心脏病者;（2）心电图检查导联T波倒置者;（3）电生理检查表现为多源性;（4）未按医嘱复查UCG者;（5）合并其他影响心电图表现的疾病。根据起源点分为侧壁组（n=11）、前侧壁组（n=10）与后侧壁组（n=14）本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 射频消融和三维标测方法 术前停止使用抗心律失常药物至少5个半衰期，术前禁食8 h。常规消毒铺巾，局麻下穿刺右侧股静脉，根据术前体表12导联心电图定位PVCs起源位置，根据患者体重、年龄选择7FNavi-Star冷盐水灌注消融电极导管，经鞘管置入导管依次达右心室心尖部、右心室流入或流出道进行三维标测和消融。采用CARTO3系统建立心室三维电解剖模型，以起搏标测为主，激动顺序标测为辅。起搏标测时，起搏QRS波形图与体表12导联心电图至少11个导联相同时提示靶点位置。激动顺序标测时，记录V波与体表心电图QRS波时间差，标测异位激动的最早起源点，体表心电图PVCs的QRS波提早25 ms以上提示靶点位置。起搏标测结合激动标测在疑似靶点位置予以放电试消融，尽可能在PVCs频发时进行消融，冷盐水灌注流量为17 mL/min，温控导管温度设置43 ℃，功率为30～35 W，阻抗90～130 Ω，试消融10 s，若PVCs消失或期间出现与自发PVCs形态相似的PVCs且很快消失则判断为有效，则继续放电消融60～180 s/次，并在4周行补点消融，若无效则重新标测寻找靶点。射频消融术后48 h常规心电监护，停止使用抗心律失常药物，术后3～6个月复查超声心动图及24 h动态心电图各一次，出院后行门诊随访，若病情变化、及时复诊。

1.2.2 心电图分析 术前记录12导联同步心电图，分析PVCs患者的QRS波群特征及形态，对其来源进行初步判断，记录24 h PVCs的数量及发作特征，若V1导联呈QS型，则V2导联测量r波时限和振幅，若V1导联呈rS型，则测量r波时限和振幅。

1.3 判定标准 消融成功标准：即刻成功为消融后PVCs消失或偶发（频率≤1次/min），术后观察30 min，PVCs（与术前单形性PVCs相似）总数<10个，或静滴异丙肾上腺素不能诱发;远期成功为术后复查24 h动态心电图，PVCs消失或总数较术前减少≥75%，临床症状显著改善。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，三组比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。采用Spearman法分析三尖瓣环游离壁起源点时钟点数与体表心电图R、S波的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 侧壁组男6例，女5例;年龄62～84岁，平均（68.7±8.2）岁;病程3～16年，平均（6.8±2.1）年。前侧壁组男6例，女4例，年龄60～85岁，平均（69.2±10.3）岁，病程2～18年，平均（6.5±2.3）年。后侧壁组男9例，女5例;年龄61～83岁，平均（68.5±9.3）岁;病程2～17年，平均（6.7±2.5）年。三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 标测与消融结果 35例患者均消融成功，平均手术时间（78.7±15.9）min，平均辐射曝光时间（7.2±3.5）min，平均放电时间（350.6±40.9）s，激动顺序标测靶点心室电位较PVCs体表心电图QRS波群起始点平均领先（30.7±5.6）ms，平均试放电次数（2.3±0.7）次/例。

2.3 术前三组体表12导联心电图特征的比较 aVF、Ⅱ、Ⅲ（下壁）导联的r（R）波高度由后侧壁组、侧壁组、前侧壁组，逐渐增高，而s（S）波深度逐渐变浅，差异均有统计学意义（P<0.05）。aVL导联的R波由后侧壁组、侧壁组、前侧壁组逐渐下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。前侧壁组aVR导联的QS波深度大于后侧壁组（P<0.05）。见表1。

2.4 三尖瓣环游离壁起源点时钟点数与体表心电图R、S波的相关性 aVF、Ⅱ、Ⅲ（下壁）导联的r（R）波高度与三尖瓣环游离壁起源点钟点数呈正相关，而与s（S）波深度、aVR导联的QS波深度、aVL导联的R波高度均呈负相关（P<0.05），见表2。

3 讨论

PVCs属于室性心律失常，而不同起源的PVCs的心电图特征具有差异性，综合现有文献，起源于右心室流出道和左心室流出道PVCs的消融治疗及心电图特征已有较多报道。但有关射频消融治疗三尖瓣环起源PVCs的文献较少，Wang等[5]通过研究发现射频消融对三尖瓣间隔部及靠近His束患者的成功率为93.5%，且复发率低、无显著并发症，射频消融对三尖瓣环起源的PVCs疗效显著且安全性高。

射频消融术前需结合PVCs的体表心电图QRS波群形态初步判断起源部位在三尖瓣环的游离壁、间隔部、前部或后部，术前记录12导联心电图的形态，以便于区分术中PVCs是否由于机械刺激导致[6-8]。结合心脏的影像解剖学特征，左前斜位透视，导管位于间隔部或游离壁，右前斜位透视，判断导管位于三尖瓣环的上下[9-10]。三维标测方法需视PVCs发作特征决定，若术中PVCs频繁发作，则以激动顺序标测确定激动区域，在采用起搏标测寻找靶点，对于术中PVCs发作较少者，则直接在体表12导联心电图预测的起源区域内进行起搏标测寻找靶点;在起搏标测寻找靶点时，应对PVCs的体表心电图QRS波群形态、疑似靶点起搏时QRS波群形态进行对比，并估计导管移动后新位点起搏时心电图QRS波群形态，掌握其变化规律，对于指导消融导管操作、缩短手术时间有重要意义[11-13]。

研究显示，三尖瓣环起源的PVCs心电图特征主要为：游离壁起源的患者可能存在下壁导联存在顿挫，呈现左束支传导阻滞图形，胸前导联通常移行于V3及以后，但间隔部起源可移行于V2～V3，下壁导联根据起源点的QRS主波可能为正也可能为负[14-16]。本研究发现，三尖瓣游离壁不同起源部位的PVCs心电图的Ⅰ导联及胸前导联无显著差别，但于下壁（aVF、Ⅱ、Ⅲ）导联由三尖瓣环后侧壁至侧壁、前侧壁，r（R）波呈现增高趋势，而s（S）波逐渐变浅甚至消失，aVL导联的R波逐渐变浅，而aVR导联的QS波逐渐加深，S（s）波呈Ⅲ>aVF>Ⅱ趋势，R或r波与S（s）波呈相反趋势。从PVCs起源鉴别价值来看，aVL和Ⅰ导联一般为正向，可作为区别右心室流出道起源的特征[17];右心室流出道aVL和Ⅰ导联一般为负向[18]。胸前导联R波的移形区为V4可初步判断起源于三尖瓣右室基底间隔部或右室间隔部，其可能的原因是三尖瓣右室间隔部起搏点靠近右室后壁，距胸前电极远导致探查电极和心肌去极化电位的方向更接近[19-21]。

总之，采用导管射频消融术治疗三尖瓣环游离壁起源的PVCs效果显著。心电图特征有规律可循，掌握其体表心电图特征可为消融靶点确认提供参考，对于提高消融成功率、缩短手术时间和辐射暴露时间意义重大。

参考文献

[1]罗田田，张萍，任建丽，等.射频消融术后房颤患者左房结构和功能的超声评价[J].中国超声医学杂志，2015，31（8）：712-715.

[2]張晓玲，荣昊，尚艳文，等.超声心动图评价阵发性心房颤动患者射频消融术前后左心房功能变化[J].中华超声影像学杂志，2014，23（4）：293-296.

[3] Alajlan N，Bazi Y，Melgani F，et al.Detection of premature ventricular contraction arrhythmias in electrocardiogram signals with kernel methods[J].Signal，Image and Video Processing，2014，8（5）：931-942.

[4]周建华，吴慧慧.射频消融术在小儿快速心律失常中的疗效分析[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（2）：245-247.

[5] Wang Y，Eltit J M，Kaszala K，et al.Cellular mechanism of premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy[J].Heart Rhythm，2014，11（11）：2064-2072.

[6]江河，李小梅，李延辉，等.儿童流出道室性心律失常射频消融疗效探讨[J].中华儿科杂志，2016，54（4）：254-258.

[7]苏广玉.频发室性期前收缩所致心肌病患者心功能变化及治疗分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（4）：82-84.

[8] Zhong L，Lee Y H，Huang X M，et al.Relative efficacy of catheter ablation vs antiarrhythmic drugs in treating premature ventricular contractions：a single-center retrospective study[J].Heart Rhythm，2014，11（2）：187-193.

[9] Blaye-Felice M S，Hamon D，Sacher F，et al.Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy：related clinical and electrophysiologic parameters[J].Heart Rhythm，2016，13（1）：103-110.

[10] Li P，Liu C，Wang X，et al.A low-complexity data-adaptive approach for premature ventricular contraction recognition[J].Signal，Image and Video Processing，2014，8（1）：111-120.

[11]张俊蒙，王云龙，任学军，等.左/右心室起源频发室性期前收缩分布及射频消融手术特点[J].中华内科杂志，2015，54（7）：607-611.

[12]吉炜，吴近近，钱咿娇，等.三维CARTO3标测下射频消融治疗儿童室性期前收缩回顾性分析[J].中华儿科杂志，2018，56（1）：19-22.

[13]林佳选，陈星星，李岳春，等.射频导管消融治疗的特发性室性心律失常心电图特征分析[J].心电与循环，2014，33（4）：321-325.

[14]徐小勇，麻付胜，孟香红，等.右心室流出道室性期前收缩性心肌病危险因素及射频导管消融疗效分析[J].心电与循环，2019，38（5）：380-384.

[15]刘萍.频发室性期前收缩射频消融术治疗的疗效[J].中医临床研究，2019，11（18）：147-148.

[16]申玉静，曹春辉，邹玉宝，等.频发室性期前收缩并心脏扩大患者的临床特点及预测因素[J].岭南心血管病杂志，2020，26（1）：30-34.

[17]徐姗姗.射频消融治疗对室性期前收缩高龄患者心电图特征的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（20）：4870-4872.

[18]梁梅，郝应禄，杨明，等.Carto3标测下三尖瓣瓣下射频消融治疗三尖瓣环起源室性期前收缩的研究[J].中国医师进修杂志，2019，42（5）：399-403.

[19]赵彦蕾，张艳，吴敬兰，等.不同起源部位频发室性期前收缩射频消融术对左心房结构及功能的影响[J].临床心血管病杂志，2019，35（8）：746-751.

[20]陶海龙，龙德勇，赵江涛，等.心腔内超声三维标测指导下经皮射频消融室间隔治疗肥厚型梗阻性心肌病[J].郑州大学学报（医学版），2019，54（6）：899-902.

[21]李文华，肖建强，徐波.十年131例特发性室性心律失常患者起源分布、心电图特征及射频导管消融术效果的回顾性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2020，28（2）：74-80.

（收稿日期：2020-06-02） （本文编辑：田婧）