快速康复护理在全膝关节置换术中的应用效果系统评价

林萍 叶春慧

【摘要】 目的：系統评价快速康复护理在全膝关节置换术中的应用效果。方法：检索PubMed、EMbase、维普、中国知网、万方等数据库2016-2019年关于快速康复护理在全膝关节置换术中应用的临床随机对照实验（RCT），并采用Review Manager 5.0软件对纳入的文献进行系统评价。比较全膝关节置换术围手术期经快速康复护理与常规护理后患者美国特种医院膝关节评分（HSS）、疼痛数字评分（NRS）、视觉模拟评分（VAS）、术后并发症及护理满意度。结果：共纳入11篇文献。纳入病例数共924例，其中快速康复护理干预（观察组）464例，普通护理（对照组）460例。观察组HSS评分高于对照组[MD=7.31，95%CI（5.56，9.07），P<0.05];观察组VAS评分低于对照组[MD=-1.36，95%CI（-1.65，-1.06），P<0.05];观察组NRS评分低于对照组[MD=-1.18，95%CI（-1.59，-0.78），P<0.05];观察组并发症发生率低于对照组[OR=0.19，95%CI（0.10，0.37），P<0.05];观察组护理满意率高于对照组[OR=4.45，95%CI（2.67，7.41），P<0.05]。结论：现有的研究证据提示快速康复护理干预能有效改善全膝关节置换术后膝关节功能，降低患者疼痛感，减少术后并发症发生率及提高护理满意度。

【关键词】 快速康复护理 全膝关节置换 系统评价

Systematic Evaluation of the Effect of Rapid Rehabilitation Nursing in Total Knee Arthroplasty/LIN Ping， YE Chunhui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（05）： 0-102

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the effect of rapid rehabilitation nursing in total knee arthroplasty. Method： PubMed， EMbase， VIP， CNKI， WanFang and other databases were searched for randomized controlled trials （RCT） on the application of rapid rehabilitation nursing in total knee arthroplasty from 2016 to 2019， and the Review Manager 5.0 software was used to evaluate the included literatures. The knee joint score （HSS）， pain digital score （NRS）， visual analogue score （VAS）， postoperative complications and nursing satisfaction of patients after rapid rehabilitation nursing and routine nursing were compared during perioperative period of total knee arthroplasty. Result： A total of 11 literatures were included. A total of 924 cases were included， including 464 cases of rapid rehabilitation nursing intervention （observation group） and 460 cases of general nursing （control group）. The HSS score of observation group was higher than that of control group [MD=7.31， 95%CI（5.56， 9.07）， P<0.05]. VAS score in the observation group was lower than that in the control group [MD=-1.36， 95%CI（-1.65， -1.06）， P<0.05]. NRS score of observation group was lower than control group [MD=-1.18， 95%CI（-1.59， -0.78）， P<0.05]. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group [OR=0.19， 95%CI（0.10， 0.37）， P<0.05]. The nursing satisfaction rate of the observation group was higher than that of the control group [OR=4.45， 95%CI（2.67， 7.41）， P<0.05]. Conclusion： The existing research evidence indicates that rapid rehabilitation nursing can effectively improve the knee joint function after total knee arthroplasty， reduce the pain of patients， reduce the incidence of postoperative complications and improve nursing satisfaction.

[Key words] Rapid rehabilitation nursing Total knee arthroplasty Systematic review

First-authors address： Min Dong Affiliated Hospital， Fujian Medical University， Fuan 352000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.05.025

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是采用手术的方式将人工制造的膝关节代替失去正常功能的膝关节，广泛应用于膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等疾病，已经成为全世界使用率增长较快的手术之一[1-2]。虽然TKA能减轻疼痛，改善膝关节病患者生活质量，但术后

严重并发症仍给患者带来极大的精神和经济负担[3]。目前有研究提出，基于快速康复理念的快速康复护理能有效降低TKA术后并发症，提高患者生存质量，但仍缺乏循证医学证据支持，因此本研究拟采用系统评价方法，评价快速康复护理在全膝关节置换中的应用效果，旨在为临床护理工作提供循证医学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、EMbase、维普、中国知网、万方等中文及英文数据库，检索方式采用主题词与自由词相结合进行检索，并根据不同数据库调整检索方法，检索年限不限。中文检索词：快速康复护理、加速康复理念、全膝关节置换、人工关节置换、随机对照试验。英文检索词：Fast track surgery、Enhanced recovery after surgery、Rapid rehabilitation nursing、Total knee arthroplasty、Randomized controlled trial。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：研究类型为快速康复护理在TKA中应用的临床随机对照实验（RCT）;研究对象为实施TKA并在围手术期予快速康复护理干预的患者;观察组在全膝关节置换围手术期行快速康复护理干预，对照组在围手术期予普通护理干预;结局指标包括美国特种医院膝关节评分（HSS）、疼痛数字评分（NRS）、视觉模拟评分（VAS）、术后并发症及护理满意度。排除标准：无法提取数据的研究。

1.3 数据筛选和提取 将搜集到的研究汇总后由两名研究者独立阅读，根据纳入标准及排除标准筛选符合的文献。筛选过程中遇到分歧由第三名研究者参与决定是否纳入。提取纳入的文献数据制成文献特征表，包括作者、基线资料、样本量、干预方法、结局指标。

1.4 质量评价 采用Cochrane Handbook提供的风险偏移评估工具对纳入的研究进行质量评判[4]，包括七个方面：（1）随机方法的产生;（2）分配方法隐藏;（3）盲法;（4）研究结果盲法;（5）数据是否完整性;（6）选择性报告研究结果;（7）其他偏倚。根据每个项目符合情况分别采用“Low risk”“Unclear risk”“High risk”进行判定，根据判定结果绘制偏倚风险图。

1.5 统计学处理 使用Review Manager 5.0软件对纳入文献进行meta分析，汇总纳入文献，进行异质性检验，当I2≥50%，P≤0.1时，纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型;反之研究具有同质性，采用固定效应模型合并统计量。二分类变量采用相对危险度（risk radio，RR）统计，连续性变量采用均数差（mean different，MD）统计，并给出95%可信区间。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索词共检索出文献584篇，阅读题目和摘要后，初筛选出86篇文献，阅读全文，最终符合标准共11篇文献。纳入病例数共924例，快速康复护理干预共464例，普通护理共460例。筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 总共纳入11篇文献，发表时间在2016-2019年，纳入研究均为中文文献。基线数据：纳入研究基线资料一致性好，差异无统计学意义（P>0.05）。诊断标准：均为TKA围手术期进行快速康复护理干预的患者。干预措施：观察组予快速康复护理干预，对照组予常规护理干预。结局指标：HSS、VAS、NRS、并发症发生率、护理满意度。见表1。

2.3 文献质量评价 在随机方法上，文献[7，9-11，15]采用随机数字表法，评判为“Low risk”，文献[5-6，8，13-14]仅提及随机，未具体描述随机方法，判定为“Unclear risk”，文献[12]按入院时间随机，判为“High risk”。所有研究未明确是否设盲，考虑干预措施为护理，判定为“Unclear risk”。纳入研究数据完整，判定为“Low risk”。纳入研究均未提及分配隐藏方法;研究计划书未知，选择性报告无法判别，均判定为“Unclear risk”。其他偏移未发现，判定为“Low risk”。绘制Cochrane偏倚风险图，见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 两组HSS评分比较 共6篇文献对两组的膝关节功能评分进行了比较，纳入病例数464例，其中采用快速康复护理234例，普通护理230例。对纳入研究進行异质性检验，异质性高（I2=90%，P<0.000 01），采用随机效应模型统计。观察组HSS评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=7.31，95%CI（5.56，9.07）;Z=8.16，P<0.000 01]。见图3。

2.4.2 两组VAS评分比较 共5篇文献对两组VAS评分进行了比较，纳入病例361例，其中采用快速康复护理182例，普通护理179例。对纳入研究进行异质性检验，异质性较高（I2=80%，P=0.000 6），选择随机效应模型统计。观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.36，95%CI（-1.65，-1.06）;Z=8.95，P<0.000 01]。见图4。

2.4.3 两组NRS评分比较 共5篇文献对两组NRS评分进行了比较，纳入病例460例，其中采用快速康复护理230例，普通护理230例。对纳入研究进行异质性检验，异质性较高（I2=88%，P<0.000 01），选择随机效应模型统计。观察组NRS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.18，95%CI（-1.59，-0.78）;Z=5.74，P<0.000 01]。见图5。

2.4.4 两组并发症发生率比较 共6篇文献对两组并发症发生率进行了比较，纳入病例425例，其中采用快速康复护理214例，普通护理211例。对纳入研究进行异质性检验，同质性好（I2=0%，P=0.98），选择固定效应模型统计。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.19，95%CI（0.10，0.37）;Z=4.87，P<0.000 01]。见图6。

2.4.5 两组护理满意度比较 共6篇文献对两组护理满意度进行了比较，纳入病例581例，其中采用快速康复护理291例，普通护理290例。对纳入研究进行异质性检验，同质性好（I2=0%，P=0.82），选择固定效应模型统计。观察组护理满意率高于对照组，差异有统计学意义[OR=4.45，95%CI（2.67，7.41）;Z=5.72，P<0.000 01]。见图7。

2.5 敏感性分析及发表偏倚 本系统评价共纳入11篇文献，逐步剔除任一研究进行敏感性分析，发现本研究统计结果稳固，结局无明显变化，提示本系统评价稳定性好。将膝关节置换术采用快速康复护理和普通护理的膝关节活动功能评分对比数据进行绘制倒漏斗图，由倒漏斗图可见纳入研究呈散点对称分布，提示本研究发表性偏移存在可能性低。见图8。

3 讨论

目前TKA技术日趋成熟，关于术后并发症的文献报道和临床研究也越来越多见，包括感染、疼痛、假体位置不良、假体下沉等。而感染又是手术最严重的并发症，意味着手术的失败，其中初次TKA术后感染占0.5%～2%，髋关节翻修手术的感染率则更高，为5%～20%[16]。因此如何降低术后并发症，提高手术成功率显得尤为重要。而快速康复理念是采取一系列基于循证医学证据，通过多学科合作，对患者围手术期进行合理干预，从而减少手术时的创伤应激、减少手术并发症[17]。快速康复理念指导下的快速康复护理在TKA围手术的应用可很大程度减轻患者术后并发症[18]。基于该理念的快速康复护理通过术前营养评估、超前镇痛，术中体位、温度的调试，术后疼痛、肿胀、血栓的预防等措施最大程度降低并发症发生的可能。

本研究通过系统评价分析结果提示，快速康复护理干预能有效改善TKA术后膝关节功能，降低患者疼痛感，减少术后并发症发生率及提高护理满意度，但本研究也存在局限，总结如下：（1）纳入高质量的研究偏少，不少研究实验设计仍存在不足，外文研究量不足。（2）纳入的样本量偏少，且缺乏多中心研究。（3）在纳入标准上，对患者年龄把控不严，中年患者身体素质较老年人好，对于结局指标可能影响。（4）纳入的研究干预时间有差异，可能影响结果。（5）由于干预措施为快速康复护理，在盲法设计上存在难度，降低文献质量。

综上，现有的研究证据提示，快速康复护理干预能有效改善TKA术后膝关节功能，降低患者疼痛感，减少术后并发症发生率及提高护理满意度，但仍需更多研究进一步证实。

参考文献

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（收稿日期：2020-06-10）（本文编辑：田婧）