某高校附属医院腹腔镜胆囊切除术病种费用及影响因素分析*

上海交通大学医学院医管处(200025) 陈丽红 王露岚

【提 要】 目的 分析某高校各附属医院腹腔镜胆囊切除术的病种费用，找出不同医院费用差异的来源及影响因素。方法 以7所三级综合医院2014-2016年腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，运用箱线图比较病种费用的差异，并采用分位数回归模型分析费用的影响因素。结果 7家样本医院腹腔镜下胆囊切除术病种病例共19556例，人均总费用中位数为13899.82(11752.67，17545.89)元，不同医院之间病种费用的差异较大；差异主要来自药品费、耗材费等；男性、年龄大、住院时间长、有合并症或伴随病、有附加手术、死亡病例、年份均为费用增长的危险因素。结论 医院要在费用控制和诊疗模式等方面加以改进，加强病种标准化管理，提高资源利用效率，在保证医疗质量的同时降低医疗费用。

如何控制医疗费用是国内外普遍面临的问题和挑战。腹腔镜胆囊切除术始于20世纪80年代[1]，国内从90年代初开始应用[2]，已被证明创伤小，可以缩短住院时间，与开腹胆囊切除术相比，能更快速地康复[3]。腹腔镜胆囊切除术仅在美国每年就有超过1000，000例手术[4]。作为一个常见病种，因体量大、资源消耗多，国外对其费用的报道较多，研究发现同一系统内的医院间存在较大差异[5]。本研究以上海市某高校7所附属医院为例，分析各医院之间该病种费用的差异，提出控制费用增长和诊疗模式改进的建议，为医院对病种的精细化管理提供循证支持。通过对费用的报道和分析，合理确定具体病种收费标准、为医保部门制订合理有效的费用监督控制措施提供参考。

对象与方法

1.数据来源

本研究病种的病例信息均采集自上海市卫生健康委中西医病案首页直报系统。数据来源于某高校7所附属医院2014-2016年接受腹腔镜胆囊切除术患者的病案首页数据。7所附属医院均为三级综合性医院。

病种定义采用上海申康监测病种中腹腔镜胆囊切除术的ICD-9-CM-3手术编码和取数规则。手术编码为：51.2301腹腔镜胆囊切除术、51.2401腹腔镜下胆囊癌姑息切除术。提取病案首页第一、第二、第三、第四、第五手术中的任一手术，同时剔除肺部恶性肿瘤手术、胰腺恶性肿瘤手术、肝恶性肿瘤手术、胃恶性肿瘤手术、结直肠恶性肿瘤手术、乳腺恶性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤手术等优先病种病例。

2.统计方法

数据清洗过程包括对所得资料的完整性、逻辑性、规范性进行核查，并剔除重复病例。

根据文献学习、专家咨询及病案首页数据可得性，本研究纳入研究指标包括：性别、年龄、医疗付款方式、病人来源、有合并症或伴随病的比例、有附加手术的比例[6]等代表病种患者的基本特征；平均住院日指标，经常用于病种费用的分析；费用构成分析指标，包括总费用、综合医疗服务费、诊断费、药费、手术治疗费以及耗材费；所有费用指标以2014年为基期，经上海市居民消费价格指数(consumer price index，CPI)(医疗保健类)调整。

由于费用不符合正态分布，不满足线性回归的前提假定，本研究采用分位数回归模型分析住院费用的影响因素。所有数据采用SAS 9.4进行数据处理。

结 果

1.病种基本情况

2014-2016年，7家样本医院腹腔镜下胆囊切除术病种病例共19556例。平均年龄(54.77±13.63)岁，男性占40.07%，74.03%为医保患者，86.84%的患者来自本市，41.45%有合并症或伴随病，44.79%有附加手术。7所医院中，手术量最低362例/年，最高1719例/年，平均住院日最低的医院(3.71±3.98)天、最高医院为(7.35±4.25)天。

2.总费用及构成分析

经CPI调整后(调整前病种总费用中位数14220.39(12063.71，18093.16)元，以2014年为基期，2015、2016年CPI系数分别为0.993、1.082)，7家样本医院2014-2016年腹腔镜胆囊切除术的总费用中位数为13899.82(11752.67，17545.89)元。如图1所示，箱形图描绘了第25个百分点，中位数和第75个百分点。可见，病种费用在不同医院间的变异度较大，H1、H2低于平均值，H3、H4、H5、H6、H7均高于平均值，其中，H4、H7最高(χ2=5705.733，P<0.0001)。

图1 某高校7所附属医院腹腔镜胆囊切除术总费用

为找出费用差异的来源，提取病案首页中总费用的主要构成：综合医疗服务费、诊断费、手术治疗费、药费和耗材费共5项费用指标，各医院的各项费用指标如表1所示，差异较大，其中，H2医院诊断费最低(χ2=10033.013，P<0.0001)，但手术治疗费最高(χ2=7537.596，P<0.0001)；H1医院药费最低(χ2=9235.125，P<0.0001)，但耗材费最高(χ2=6552.628，P<0.0001)。各医院的差异来源第一是药费，其次是耗材费，诊断费和手术治疗费也存在较大差异(图2)。

表1 某高校7所附属医院腹腔镜胆囊切除术病种人均总费用及各项费用(元)

图2 某高校7所附属医院腹腔镜胆囊切除术病种各项费用

3.影响因素分析

采用分位数回归方法分析不同病种患者住院费用不同分位数(25%，50%，75%)的影响因素。分位数回归模型纳入变量共8个，包括：性别、年龄、医疗付款方式、平均住院日、有无合并症或伴随病、有无附加手术、是否死亡、年份。模型估计结果如表2所示。腹腔镜下胆囊切除术费用逐年增长；男性、年龄大、住院时间长、有合并症或伴随病、有附加手术、及死亡病例均为费用增长的危险因素；医疗付款方式在各费用段均无统计学差异。

表2 腹腔镜下胆囊切除术费用影响因素分位数回归模型估计结果

讨 论

腹腔镜胆囊切除术是国家第二批单病种、上海市医保单病种付费病种，其临床路径规范、治疗效果明确。该病种也是申康监测病种，在此之前已经控制了总费用、药占比、耗占比等指标。因此，各医院间的费用差异不应太大。但研究发现，同一高校系统内7家附属医院的病种费用仍存在较大差异，提示应当加强病种标准化管理，提高资源利用效率，在保证医疗质量的同时降低医疗费用。

从病种总费用的构成发现，各医院的费用中差异最大的是药品费、耗材费，提示一些医院应对药品和耗材的使用加以控制，制订成本节省策略目标。例如，研究表明，一次性耗材是成本变化的主要来源，曾是美国腹腔镜阑尾切除术病种成本节省策略的目标[7]。一项最新研究采取干预措施对外科医生进行术中供应成本和具有成本效益的替代方案的教育，使腹腔镜胆囊切除术成本降低了10%[8]。

本研究进一步通过病种住院费用的影响因素分位数回归，得到了所有低、中、高分位数下的回归模型，分位数回归能更精确地描述各影响因素对于住院费用的变化范围以及条件分布形状的影响[9-10]。研究得到，2015、2016年经调整的病种总费用在低、中、高各费用段均较2014年有所增长，但2016年较2015年有所下降，这可能与近年本市公立医院实施逐步取消药品加成政策，药费下降导致总费用的下降有关[11]；男性、年龄大、住院时间长、有合并症或伴随病、有附加手术及死亡病例在各费用段均为病种总费用增长的危险因素，应加以关注。特别是各医院在平均住院日方面的差异，导致总费用的差异，提示一些医院需要在诊疗模式上加以改进。

国外研究显示，腹腔镜胆囊切除术门诊/日间手术开展率已达到三分之二[12]，而国内日间手术的开展率还不高。推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容，引导医院加强内部管理，进一步优化服务流程、提高服务效率、控制医疗费用，切实提高优质医疗资源的利用率和可及性。同时，要求符合条件的三级医院稳步开展日间手术，完善工作制度和工作流程，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率。当然，减少住院病人平均住院日，还需要包括客观的出院后结果随访评估，以便对医院和外科医生的表现进行全面评估，以提高质量[13]。

由于本研究采用回顾性分析方法，且数据来源为常规病案首页，无法对未知混杂因素进行分析，故分析结果有一定局限性。病种费用的影响因素诸如疾病的严重程度、治疗方案的选择、手术并发症、医疗服务的质量和强度、技术及管理层面影响等仍需深入挖掘。