前列腺切除术中偶发癌预后影响因素分析

青海红十字医院(810000) 罗雯春 刘欢英 净卫娟

【提 要】 目的 探讨前列腺切除术中偶发癌的预后影响因素。方法 2001年3月至2014年3月本院收治的3566例进行前列腺切除术的患者中，前列腺偶发癌248例，最终获取238例患者的完整随访资料。搜集238例前列腺偶发癌患者的一般资料及临床资料。采用Cox回归分析法进行前列腺偶发癌的预后影响因素分析。根据影响因素分析结果建立回归方程。结果 高龄、Gleason 分级高、血清PSA水平高、肿瘤分化程度低是影响前列腺切除术中前列腺偶发癌预后的危险因素。根据多因素分析结果拟合前列腺偶发癌预后不良的预测模型，有统计学意义(P<0.05)。结论 前列腺切除术中偶发癌预后不良是多种因素综合作用的结果，应重视高龄、Gleason 分级高、血清PSA水平高、肿瘤分化程度低的人群，早发现、早治疗，最大限度改善患者预后。

前列腺偶发癌是指在临床前列腺检查中(触诊或影像学检查)未发现明显肿瘤病灶，在非前列腺癌手术获取的标本中，经病理组织学检查偶然发现的前列腺癌[1]。癌症病灶的发现意味着将要改变患者的手术方案及术后治疗方案。前列腺偶发癌缺乏特异性临床表现，目前还没有特异性的诊断指标可用于该疾病的临床诊断。如何做到早发现、早治疗，采用适当的治疗方案最大限度改善患者的预后是研究者们亟待解决的问题。本研究通过分析前列腺切除术中偶发癌患者的预后影响因素，建立了前列腺偶发癌预后分析模型，旨在为临床前列腺偶发癌的诊断和筛查方法提供参考。

对象与方法

1.调查对象

以2001年3月至2014年3月本院收治的3566例进行前列腺切除术的患者为研究对象，其中前列腺偶发癌248例，最终获取238例患者的完整随访资料。

纳入标准：术前诊断为良性前列腺增生症，且血压、心率等生命体征平稳；择期进行前列腺切除术；ASA Ⅰ～Ⅱ级；符合知情同意原则。排除标准：合并精神分裂症等神经精神疾病；不能配合完成本次研究。

2.方法

(1)病例信息搜集

主要内容包括前列腺偶发癌患者的：①一般资料：年龄、文化程度、居住地；②临床资料：病理分期(pTNM)、病灶数目、病灶体积、Gleason 分级、分化程度、手术切缘情况、排尿后残余尿量、淋巴结转移情况、血清前列腺特异抗原(PSA)水平、微血管侵袭情况、临床分期。

(2)随访观察

采用本院自主开发的“患者随访系统”进行术后的随访工作，录入患者进行手术的时间等临床信息，将随访时间模块设置为5年，随访工作人员通过随访报警模块提示电话或短信，对患者进行随访。采用电话联系的方式进行随访，随访内容为患者前列腺癌的复发或死亡情况。随访5年期间，以发生复发或死亡为失效事件。将随访期间因前列腺癌发生复发(80例)、死亡(78例)的共计158例患者设为预后不良组，将随访期间未复发、死亡的80例设为预后良好组。

将可能对前列腺偶发癌预后不良产生影响的临床因素进行赋值(见表1)，并纳入Cox风险模型单因素及多因素分析。建立前列腺偶发癌预后不良预测模型。

表1 前列腺偶发癌患者各研究变量及赋值方案

3.统计学分析

结 果

1.临床资料

3566例进行前列腺切除术的患者中，248例患者癌细胞检测结果为阳性，前列腺切除术中偶发癌的检出率为6.95%(248/3566)。最终获取238例患者的完整随访资料。238例患者年龄44～66岁，平均(52.50±5.62)岁；身高156～180cm，平均(168.5±16.50)cm；体重42～75kg，平均(64.5±10.2)kg；病程1～10年，平均(6.50±0.56)年；前列腺重量45～70g，平均(55.5±11.3)g。一般资料及临床资料见表2。两组间年龄、pTNM、病灶数目、病灶体积、Gleason 分级、分化程度、手术切缘情况、排尿后残余尿量、淋巴结转移情况、血清PSA水平、临床分期共11个变量差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 一般资料及临床资料

2.前列腺偶发癌预后Cox单因素分析结果

单因素分析结果显示，年龄、Gleason 分级、分化程度、血清PSA水平与前列腺偶发癌预后情况明显相关(P<0.05)。年龄高、Gleason分级高、分化程度低、血清PSA水平(≥20μg/L)高的前列腺偶发癌患者预后情况较差，见表3。

表3 前列腺偶发癌预后单因素Cox回归分析

3.前列腺偶发癌预后Cox多因素分析结果

将单因素分析中对前列腺偶发癌预后有影响的变量设为自变量纳入多因素Cox回归模型，将预后情况设为因变量，进行多因素分析。年龄、Gleason 分级、血清PSA、分化程度均为二分类变量，HR值大于1，表示变量的取值越高，前列腺偶发癌预后较差的风险越高，上述因素是前列腺偶发癌预后不良的危险因素。进一步分析发现，年龄≥65岁的患者预后较差的风险是年龄<65岁患者的1.77倍(HR=1.769)；Gleason 分级≥2的患者预后较差的风险是Gleason 分级<2的患者的1.5倍(HR=1.495)。中/低分化的患者预后较差的风险高于高分化患者90%左右(HR=1.912)。血清PSA水平≥20μg/L的患者预后较差的风险高于PSA<20μg/L患者87%左右(HR=1.877)，见表4。

表4 影响前列腺偶发癌预后的Cox多因素分析

4.前列腺偶发癌预后不良风险预测模型

根据多因素分析结果拟合前列腺偶发癌预后不良的预测模型：h(t)=h(t0)exp(-5.195+3.212X1+4.213X5+2.031X6+2.320X10)，模型经全局χ2检验，在α=0.05水平下，χ2=22.324，P<0.001。可认为该预测模型有统计学意义。

讨 论

前列腺偶发癌在膀胱前列腺切除术中较为常见，国内外各项相关研究中，对前列腺偶发癌发生率的报道差异较大，从2%到58%不等[2-5]，普遍认为与种族因素或年龄分布有关。本研究中，前列腺切除术中偶发癌的检出率为6.75%。

在前列腺偶发癌患者中，年龄变量为影响前列腺偶发癌预后的危险因素。本研究统计结果显示，年龄≥65岁的前列腺偶发癌患者，预后不良发生的风险是年龄<65岁患者的1.77倍。首先，高龄人群中患有前列腺增生的比率明显高于低龄人群。其次，老年患者多伴有高血压、糖尿病等慢性基础疾病，机体免疫力较弱，因此预后效果不理想。有研究发现，前列腺增生患者中，高龄患者检出偶发癌的分期高于低龄患者，病灶数量多于低龄患者[6]。

Gleason 分级是评价肿瘤分化情况的重要指标，Gleason评分越高说明肿瘤分化越差，恶性程度越高，因此预后越差[7-8]。本研究结果中，Gleason≥2分的前列腺偶发癌患者预后不良的风险是Gleason<2分患者的1.5倍左右；分化程度为中/低分化的患者，其预后较差的风险高于分化程度为高分化患者90%左右，证实了上述理论。

PSA是前列腺癌的特异性标志物，血清中PSA的水平对于早期无典型症状的前列腺癌的诊断具有参考价值[9-10]。PSA为一种糖蛋白，从生理学角度来讲是一种丝氨酸蛋白酶，可由前列腺上皮细胞分泌产生，进入前列腺导管内，促进精液凝块水解液化。正常生理状态下，由于前列腺导管周围存在血-上皮屏障，因此PSA无法进入血液中，血清中的PSA水平极低(<4.0 ng/mL)[11]。当前列腺癌发生时，血-上皮屏障被破坏，PSA释放入血，正常前列腺癌组织破坏的程度越重，血清PSA水平越高[12]。本研究中，血清PSA≥20μg/L的患者发生预后不良的风险是血清PSA<20 μg/L患者的1.9倍，证实了上述观点。

综上，高龄、Gleason 分级高、血清PSA≥20μg/L、肿瘤分化程度低是影响前列腺切除术中前列腺偶发癌预后的危险因素。临床治疗前列腺增生时，应重视上述高危人群，警惕前列腺偶发癌，早发现、早治疗，最大限度改善患者预后。