针药结合治疗急性胰腺炎的临床效果研究*

戴文玲

宁阳县第一人民医院消化内科，山东 宁阳 271400

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由多种病因如暴饮暴食、饮酒、胆石症等引起胰酶异常激活，导致胰腺自身消化形成的发生局部炎性反应，严重时可诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1]。研究证实，急性胰腺炎早期，胰酶被激活可以引发胰腺血液循环障碍，导致炎症介质大量释放，是发生急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的直接诱因。一般情况下，AP起病急骤，常表现为持续性剧烈腹痛，多数患者血清淀粉酶指标超过正常值3倍以上，总体病死率可达5%～10%，因此，早期使用胰酶抑制剂可望降低 SAP病死率[2]。目前，常用的西医治疗包括禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗生素应用等。近年来，中医治疗AP的研究逐渐成为焦点，辨证施治：急性期予以清热化湿、通里攻下、理气开郁、回阳救逆等治法，恢复期则予以疏肝健脾、益气养阴等治疗[3-4]。但是，单纯西医或单纯中医治疗AP都有其局限性，难以取得理想效果，而中西医结合治疗已经取得确切疗效，成为目前临床上推崇的治疗法则。其中针刺疗法联合中药辅助治疗AP在镇痛、改进胃肠蠕动、抑制炎症反应等方面都展示了良好的应用前景，且已纳入《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2013)》，并被2017年版所沿用[1]。本研究选取70例AP患者，旨在探讨针刺疗法联合茵陈蒿汤辅助治疗AP的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2020年10月收治的70例急性胰腺炎(AP)患者。以病情严重程度为基础，采用随机数字表法分为观察组(n=35)和对照组(n=35)。对照组男21例，女14例，年龄23～71岁，平均年龄(35.3±12.3)岁。其中急性轻症胰腺炎(MAP)22例，急性重症胰腺炎(SAP)13例(重症Ⅰ级9例，Ⅱ级4例)；观察组男22例女13例，年龄24～72岁，平均年龄(36.5±12.2)岁。其中急性轻症胰腺炎(MAP)23例，急性重症胰腺炎(SAP)12例(重症Ⅰ级8例，Ⅱ级4例)；两组患者的年龄、性别、病情程度等项目差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》相关诊断标准[5]；②存在典型腹痛、腹胀等临床症状；③血清淀粉酶超过上限值3倍；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①重要器官功能障碍；②合并胆道系统梗阻；③血液及凝血系统性疾病。

1.2 治疗方法

两组均依据《中国急性胰腺炎诊治指南(2014)》制订的标准进行治疗，包括早期禁食、胃肠减压、抑制胃酸及胰腺分泌、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持、抗感染等治疗[6]。对照组给予生长抑素治疗(3 mg加入500 ml生理盐水，持续输入)。观察组患者在对照组治疗基础上给予茵陈蒿汤鼻饲(或灌肠)联合针刺疗法。中医组方为：茵陈蒿180g，栀子14枚，大黄60 g[7]。煎法：先入茵陈蒿，再入另两味同煎，水煎至300 ml，每日2次分服，合并腹胀者予以保留灌肠。针刺疗法：采用毫针刺法，取穴足三里，加以微量低频脉冲电流治疗(电麻仪：上海华谊医用仪器厂)，2次/d。两组疗程均为2周。

1.3 观察指标

①疗效标准[2]：治愈：治疗5 d后腹痛、腹痛、发热、呕吐等症状消失，腹胀、压痛等临床体征消失，血、尿淀粉酶正常；显效：治疗7 d后临床症状、体征消失，血、尿淀粉酶恢复正常；有效：治疗10 d后临床症状、体征消失，血、尿淀粉酶正常；无效：未达到上述标准。将治愈、显效、有效计入总有效率。②主要临床指标：腹痛、腹胀消失时间， 以及血、尿淀粉酶正常时间；③炎症递质指标：空腹抽取5 ml静脉血，离心取血清。全自动免疫比浊法检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，采用免疫化学发光法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)，酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)表达水平。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0. 01)。其中两组治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组无效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组主要临床指标比较

观察组腹痛、腹胀消失时间及血、尿淀粉酶恢复正常时间均明显短于对照组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两组临床指标恢复时间对比

2.3 两组炎症因子表达比较

治疗后观察组血清CRP、PCT、TNF-α表达水平明显低于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组血清炎症因子水平对比

3 讨 论

急性胰腺炎(AP)是常见的消化内科急腹症，由多因素导致胰酶在胰腺内异常激活后消化、破坏、水解自身胰腺组织，从而引起胰腺出血、水肿、坏死等炎症反应[8]。严重时可诱发全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，可以造成肺部感染、肝功能衰竭、肾小球滤过率降低等，最终可以诱发多器官功能障碍综合征(MODS)[9]。引起AP的原因众多，发病机制复杂，主要由胆道系统疾病、胰管梗阻、十二指肠降段疾病、高脂及高钙血症 、手术创伤、药物、感染、酒精刺激、暴饮暴食等因素引起[10]。临床多以急性、持续性腹痛为主诉而就诊，多数患者血清淀粉酶水平及活性增高(≥正常值3倍或以上)，总体病死率可达5%～10%。其中急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)占我国AP发病总数的50%以上，病死率高达20%～35%[11]。ABP多由胆道系统疾病包括胆道结石、蛔虫、异物、oddis括约肌痉挛等原因导致，其中以胆系结石为最常见诱因[12]。临床以轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)两种为常见。MAP仅表现为腹痛以及发热等症状，经过抑制胰酶分泌以及解痉、抗炎治疗后多可缓解，而临床治疗中20%～30%的患者可能发展为SAP，使病情变得危重及并发症增多，造成全身代谢紊乱及免疫功能减退，多数病例死于严重感染和MODS[13]。因此，早期给予胰酶抑制剂来抑制胰液分泌，控制炎症进展尤为重要。

生长抑素属十四肽激素，广泛分布于内外分泌腺、胃肠道等组织中，具有多种生物学效应，包括：① 与胰腺细胞的生长抑素受体直接结合，起到抑制胰酶分泌、减少胰酶释放的作用；②通过刺激网状内皮系统来抑制炎性因子分泌，降低血清内毒素水平；③促进胃肠黏膜再生，保护胃肠黏膜屏障[14]。本研究治疗中，两组患者均使用了生长抑素，有效改善了患者的预后，为中医治疗奠定了一定的基础。临床上对于AP患者的病情以及预后评估、疗效的判定尚缺乏有效的方式。AP患者血清淀粉酶可出现指数级上升，提示存在急性炎症反应，但与胰腺组织损伤程度、消化道功能恢复及临床预后并无明确相关性[15]。但是，临床治疗过程中需要对于患者病情程度进行预判，利于及时调整临床治疗方法，改善预后，这是本研究同时监测CRP、PCT、TNF-α水平的初衷。研究表明，CRP为急性时相蛋白，是机体重要的非特异性促炎因子，组织损伤和急性感染状态下其表达水平急剧升高，且与胰腺炎病情程度呈高度相关，故可以作为评估AP严重程度的重要指标[16]。作为炎性介质的PCT也是机体炎性反应的重要指标，急性重症胰腺炎早期，其水平升高是机体全身炎性反应综合征的重要指标，也与胰腺炎病情严重程度呈正相关[17]。TNF-α在炎症反应过程中起重要始动作用，同样是机体重要的促炎分泌因子，当机体炎性反应加重时，其表达水平随之升高，其升高幅度与病情严重程度呈正相关，也可以作为评价胰腺炎病情及临床疗效的重要指标[16]。

本研究结果表明，中西医联合治疗可显著下调体内炎症因子释放及其反应程度，治疗后观察组血清CRP、PCT、TNF-α水平显著低于对照组，表明针刺疗法联合茵陈蒿汤治疗AP 患者，可下调血清炎症因子表达水平，为AP的中西医结合治疗提供理论依据。近年来，中西医结合治疗AP逐渐受到关注。中医将西医的胰腺归为脾脏，认为其具有升清降浊、运化水谷精微之功效，并认为该病属 “腹痛”“肋痛”范畴，病机在于：阳明腑实、肝气不疏、蕴结中焦、热毒互结、湿热困脾等，故该病治疗的主要原则为清热解毒、通里攻下、理气开郁[3]。李高辉等[7]研究显示，茵陈蒿汤能提高溶酶体膜稳定性，从而保护溶酶体膜不被损伤，并能够降低血清内毒素水平，对抗胰腺炎病变伴发的内毒素血症，进而减轻内毒素对胰腺组织的破坏，起到保护胰腺组织的作用。方中茵陈蒿所包含的化学成分种类主要是挥发油类、黄酮类、香豆素类、色原酮类以及各类有机酸。黄酮类具有抗氧化、抗炎、抗肿瘤等作用。陈国铭等[18]认为黄酮类化合物的槲皮素具有保护心脑血管、肝肾、神经，以及减轻肺炎、维持血糖稳定等药理作用，黄酮类化合物中的香豆素类具有显著的镇痛、抗炎、抗菌作用。现代临床对于茵陈蒿的应用领域主要在于保肝利胆、抗凝降脂、调节免疫、镇痛消炎、抗肿瘤等方面。方中的栀子，其主要药理成分有黄酮类化合物、萜类化合物、有机酸酯类、挥发油、多糖以及多种微量元素等[19]。其主要物质栀子苷能减少细胞炎症因子释放及表达，具有显著抗炎作用，另具有保肝护胆、抗氧化、控制血糖、调节神经传导及抗肿瘤等的作用[20]。方中大黄主要的有效成分有蒽醌衍生物类、二苯乙烯类、鞣质类等。其中以蒽醌类作用最为突出，具有极强的泻下效果，大黄素在抑菌、抗病毒、保护肝、肾、胰腺、心、脑功能，以及调节免疫、抗氧化、抗肿瘤等方面均具有较高的研究价值[21]。现代研究显示，大黄的主要功效是泻下解热、保肝利胆、降血脂、抗炎、止血、上调免疫功能及保护心脑血管及肾脏等。另外，大黄能够促进胃液分泌、强烈提高胃肠道平滑肌的兴奋性而提高胃肠道运动能力，增强胃肠道黏膜屏障功能，降低细菌移位的发生率，预防肠道菌群失调，降低炎症反应的程度，减少并发症的发生。 急性胰腺炎治疗过程中，促进肠道功能恢复、尽早恢复排气、排便功能具有重要意义[22]。

关于针刺疗法的研究显示，毫针疗法辅助治疗AP多以足三里穴为最常用的穴位之一。足三里是足阳明胃经的穴位，具有调和肠胃、通利气机、行气导滞的功效。《医学入门》云：“腹痛轻者只针三里”。针刺足三里辅助治疗AP可以有效缓解腹痛、腹胀等症状。研究发现，西医疗法辅以针刺足三里治疗AP可缓解肠梗阻症状，减少并发症的发生，且在降低血淀粉酶、CRP等方面也有良好的效果[23]。电针疗法则是在毫针疗法的基础上加以微量低频脉冲电流治疗的方法，与毫针相比，电流强度及波形可量化、可控性强、操作便捷，而且产生的治疗效应比手针更为准确有效[24]，因此，电针辅助治疗AP在促进胃肠功能、镇痛及抗炎方面疗效更加显著。

本研究结果显示，中西医结合治疗后观察组在总有效率、腹痛、腹胀消失时间及淀粉酶恢复时间等方面明显短于对照组，观察组血清CRP、PCT、TNF-α表达水平显著低于对照组，表明中西医联合治疗AP患者疗效确切，值得临床医师进一步研究并推广。