球囊加用防粘连膜预防中重度宫腔粘连分离术后再次粘连的效果

李亚萍，苏 萍，李建春

（1.宁夏回族自治区第五人民医院，石嘴山 753000；2.江苏省昆山市第四人民医院，昆山 252000）

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称Asherman综合征，由Asherman在1948年提出，是由于子宫内膜受到损伤使基底层完全裸露缺乏保护造成子宫壁相互粘着形成，可由创伤、感染诱发，其多见于创伤后发生，通常由流产、引产或分娩后刮宫及子宫内膜剥脱术等手术引起，特别是妊娠期的子宫，其子宫壁较软，清宫术较易破坏子宫内膜基底层形成粘连[1-2]。研究[3]表明，约有90%的IUA是由宫腔手术造成，IUA可造成女性不孕、月经异常，严重影响女性身心健康和生活质量。对于有生育需求的年轻女性，治疗的关键在于保留子宫内膜及恢复子宫腔形态的正常。宫腔镜是诊断和治疗IUA的金标准，其对粘连的部位、程度及子宫内膜的生长都可以直观的观察到，同时还可以在宫腔镜下进行手术治疗，但宫腔的操作同时也可导致IUA再次发生，因此预防术后再次粘连有着重要的临床意义[4]。目前，临床上尚未有统一的、标准的预防方法，主要采用宫内放置球囊或节育器等物理屏障联合药物治疗，但整体效果仍不尽如人意，尤其是中重度粘连患者[5]。本研究通过选择2018年1月至2018年12月在医院妇产科收治的40例经宫腔镜确诊的中重度IUA患者，分别给予术后置入宫内节育器（IUD）并辅以雌孕激素序贯疗法与球囊加用防粘连膜（Interceed）置入宫腔并辅以雌孕激素序贯疗法综合方法治疗，旨在为临床寻找治疗IUA更为有效的综合方法提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2018年12月宁夏回族自治区第五人民医院妇产科收治的40例经宫腔镜确诊的中重度IUA患者为研究对象，均符合《中华妇产科学》第3版[6]关于IUA的诊断标准，所以病人均有宫腔手术操作史，内分泌、排卵情况正常，临床症状表现为月经异常、继发性不孕，排除生殖系统炎症、严重器官病变、恶性肿瘤患者、凝血功能障碍、雌孕激素药物服用禁忌证、过敏体质、其他因素引起的不孕和月经紊乱。年龄22～38岁，平均年龄（29.53±4.27）岁，既往宫腔操作次数1～5次，平均（2.57±1.03）次，IUA分级：中度粘连29例、重度粘连11例。

1.2 分组

采用随机数表法分为两组，18例术后置入IUD并辅以雌孕激素序贯疗法的患者为对照组，22例术后采用球囊加用防粘连膜置入宫腔，并辅以雌孕激素序贯疗法综合方法的患者为研究组。对照组年龄22～37岁，平均年龄（29.41±4.19）岁，既往宫腔操作次数1～5次，平均（2.63±1.11）次，IUA分级：中度粘连13例、重度粘连5例；观察组年龄22～38岁，平均年龄（29.67±4.52）岁，既往宫腔操作次数1～5次，平均（2.49±1.08）次，IUA分级：中度粘连16例、重度粘连6例，两组患者年龄、既往宫腔操作次数、IUA分级等一般资料差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

40例病人均于月经结束后3～7 d内实施手术，闭经患者随时可手术。所有患者在术后酌情给予抗生素预防感染。对照组在术后放置IUD预防粘连。研究组在术后宫腔放置14Fr的双腔球囊导尿管，球囊周围包绕防粘连膜置入宫腔后，球囊内注入3～5 mL液体使防粘连膜贴附于宫腔内膜，手术后第3天取出球囊。两组病人均于术后第1天开始给予3个月雌孕激素序贯疗法，21 d/周期，戊酸雌二醇6 mg·d-1，3次/d，后10 d加服黄体酮片10 mg·d-1。撤退性出血第5天再次按照第1个周期服用，共服用3个周期。

1.4 观察指标

随访3个月，观察两组患者手术前及术后3个月月经量恢复情况，术后3月再次行宫腔镜检查，评估宫腔形态恢复情况，对比两组临床疗效。

1.5 疗效判定

术后3个月，再次行宫腔镜检查，对照组取出IUD，对临床疗效进行评价。观察患者宫腔恢复情况，疗效判定标准，治愈：月经量和周期都恢复至正常水平，宫腔镜下宫腔形态基本恢复正常，可见双侧输卵管开口；好转：月经量从无到有，由少变多，宫腔镜下见宫腔形态基本正常，较分离前明显增大，可见一侧或双侧输卵管开口，但仍有局部粘连；无效：月经量和周期均未改善，宫腔镜下宫腔与分离前无变化或较术前恶化。总有效率=（治愈+好转）/总病例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

对照组总有效率为72.22%，研究组总有效率为90.91%，研究组高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组宫腔形态及月经恢复情况对比

研究组宫腔形态、月经恢复情况优于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者临床疗效对比［例（%）］

3 讨论

IUA属于一种子宫腔形态失常病变，其发病机制目前尚不完全明确，研究显示[7]，人流术后发生IUA的概率高达30%以上，但流产的次数与IUA未见有明显相关性。调查[8]显示，有3.1%～23.5%的患者IUA分离术后发生再次粘连，且多数为中重度粘连患者，IUA分离术后复发率可达1/3～2/3[9]，若在IUA分离术后不采取预防措施防止粘连，有发生医疗风险的可能。术后子宫内膜受到创伤，后期治疗不当可发生再次粘连。因此，预防IUA分离术后再次粘连显得尤为重要。

表2 两组宫腔形态及月经恢复情况对比［例（%）］

临床预防再次粘连一般采取宫腔内放置装置、屏障材料、人工周期等综合措施，认为宫腔内放置物理屏障、口服雌激素建立人工周期的综合方法效果显著，临床上用到的物理屏障有IUD、球囊、羊膜、防粘剂等，主要机制在于维持宫腔内生理结构，使子宫内膜压迫减少，促使子宫内膜得到修复[10]。IUD的留置起到物理屏障的作用，机械性地分离了子宫腔各壁和术后创面，减少宫腔内受损内膜的接触面积，从而减少粘连，促进子宫内膜的修复。双腔球囊充入生理盐水将子宫支撑起来，分离子宫内壁，避免子宫各壁相互接触，起到了支撑和物理屏障的作用，有效防止了粘连[11]。同时子宫内膜沿膨隆的球囊表面进行修复和增殖，同时引流了组织液和炎性介质等渗出液，减少宫内感染，促使子宫内膜愈合，降低再次粘连[12]。值得注意的是球囊的留置时间未见统一标准，临床上多为5～7 d，留置时间过长不利于子宫内膜的修复和生长，同时还增加宫腔感染的概率，本研究中仅留置3 d，未见不良反应[13]。但对于中重度IUA患者，其宫腔内严重受损，仅通过IUD或球囊难以预防再次粘连。可吸收防粘连膜主要是由控制的氧化再生纤维素所精制的无菌、可吸收、灰白色的编织物，具有良好的生物相容性、可降解性、无毒性等优点，在术后8 h内在创伤表层形成连续凝胶状保护层，5～7 d开始吸收，28 d后体内完全吸收，形成保护膜促使创面修复，抑制术后创面渗血，从而预防受损创面粘连[14]。口服雌性激素可促进残存子宫内膜修复、再生，有利于对子宫内膜粘连创面的覆盖，从而抑制粘连的发生。有研究[15]表明，大剂量的雌激素效果优于一般剂量的雌激素，主要是由于受损的子宫内膜对无明显雌激素反应，但又有研究显示，大剂量的雌激素可刺激粘连因子合成，使术后再次粘连的风险加大。同时研究[16]还显示，大剂量的雌激素可对肝功能、血液凝固功能造成一定的损伤，本研究使用的剂量是6 mg·d-1，对患者肝功能、凝血功能进行监测，未见明显异常。

本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，对照组宫腔形态恢复正常和基本正常、月经恢复正常和较术前多的患者少于研究组；研究组宫腔形态、月经恢复情况优于对照组，提示IUA术后采用球囊加用防粘连膜注入宫腔法优于术后置入IUD。IUA术后采用球囊加用防粘连膜置入宫腔，辅以口服戊酸雌二醇安全可靠，未见明显不良反应。本研究样本较少，且研究时间较短，未对妊娠情况进行随访，因年轻女性患者较多，多对生育有需求，因此在今后的研究中还应增加样本量和随访时间，做更进一步的研究。