穴位预处理对胃肠道肿瘤根治术患者围术期血糖及术后疼痛的影响

王燕琪，李秀花，马 丽，孟尽海

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750004）

目前，开腹手术仍然是治疗胃肠道肿瘤的有效方法，但手术和麻醉可引起应激性高血糖，而针刺可改善体内血糖调节机构，降低血糖浓度[1]。此外，开放手术因其耗时长且创伤大，可致严重的术后疼痛，影响患者的术后恢复。既往研究表明，穴位电刺激可以减轻开腹手术患者术后疼痛[2]，但其镇痛作用的时效性与针刺时间、次数等的关系尚不清楚。为此，明确电针穴位刺激的刺激时间及次数对有效减轻患者术后疼痛有重要意义。本课题组的前期研究已表明[3-4]，电针穴位刺激可以加速腹部手术患者术后肠功能的恢复，调节术后炎性反应。但其对围术期应激性血糖的影响有待探讨，本研究拟通过穴位预处理，观察电针刺激对胃肠道肿瘤根治术患者围术期应激性血糖及术后疼痛的影响，以明确电针穴位预处理对患者围术期应激性血糖及术后疼痛的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年3月至2020年1月在宁夏医科大学总医院择期开腹胃肠道肿瘤根治术的老年患者66例，依据处理方式不同分为C组、EA1组、EA2组，每组22例。C组患者不施加针刺；EA1组患者于术前1 d予以电针刺激，EA2组患者于术前1 d、麻醉诱导前30 min分别予以电针刺激。纳入标准：年龄≥60岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；行开腹胃肠道肿瘤根治术；患者对本研究内容了解并签署知情同意书。排除标准：不接受电针刺激；针刺部位皮肤破损和（或）感染者；糖耐量受损者；糖尿病患者；长期使用镇静药品者；阿片类药物成瘾者。剔除标准：纳入后未按研究方案实施手术麻醉者；患者及家属中途要求退出者；术后出现肺部感染者、术后随访期内进行二次手术者。本研究通过了宁夏医科大学总医院科研伦理委员会的批准（批准文号：2018-254）。

1.2 电针的实施

选穴为三阴交、足三里、内关。操作：穴位处皮肤用75%乙醇消毒，用标准无菌一次性针灸针（直径0.30 mm，长40 mm，苏州医疗用品有限公司）垂直捻转针刺三阴交、足三里、内关，进针2.5～3 cm。以患者有酸、麻、胀、重的气感为准。针柄通过连接线与电子针疗仪（华佗牌，SDZ-IV，苏州医疗用品有限公司）相连接。电针仪参数设为疏密波，频率2/100 Hz，强度2～3 mA以患者能耐受为适宜，电针持续刺激30 min起针。

1.3 麻醉方法

三组患者常规术前禁食、禁饮。入室后连接麻醉监护仪监测心电图（ECG）、无创血压（NBP）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管连续监测血压，行右侧颈内静脉穿刺置管以便术中补液。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.4μg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1。插管后连接呼吸机，设定呼吸参数：潮气量6～8 mL·kg-1，RR10～12次/min，吸呼比1∶2，呼气末正压5 cmH2O，氧流量为1 L·min-1。麻醉维持：瑞芬太尼0.2～0.5μg·（kg·min）-1和丙泊酚4～6 mg·（kg·h）-1持续输注，按需追加罗库溴铵和舒芬太尼。手术结束时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，手术结束后拔除气管导管待生命体征平稳后送至麻醉监护室（PACU），术后镇痛采用静脉自控镇痛装置，舒芬太尼2μg·kg-1配入100 mL生理盐水，2 mL·h-1恒速输注，自控量0.5 mL·h-1。

1.4 观察指标及检测方法

测定疼痛评分[5]，VAS分值范围0～10分，无疼痛为0分，轻微疼痛为1～3分，影响睡眠但能够忍受的疼痛为4～6分，难以忍受的剧烈疼痛7～10分。③其他指标：记录各组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量和输液量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料的组间比较采用单因素方差分析。重复测量数据的比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较

EA1组术后并发肺部感染1例；EA2组术后二次手术1例，最终共64名受试者按计划完成试验并纳入分析。三组患者的年龄、性别、体质量、ASA分级差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 三组患者手术时长、麻醉时长、术中输液量和出血量的比较

三组患者手术时长、麻醉时长、术中输液量和出血量比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

2.3 三组患者不同时点血糖水平比较

组间比较，T2、T3时EA2组血糖均低于EA1组和C组（P均＜0.05）。组内比较，与T1时比较，T2、T3时三组患者血糖均升高（P均＜0.05），T4和T1时三组患者血糖水平差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与T2时比较，T3时三组血糖水平升高（P＜0.05），T4时三组血糖水平降低（P＜0.05）；与T3时比较，T4时三组血糖水平降低（P＜0.05），见表3。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者手术时长、麻醉时长、术中输液量和出血量的比较（±s）

表2 三组患者手术时长、麻醉时长、术中输液量和出血量的比较（±s）

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表3 三组患者不同时间点血糖水平比较（±s，mmol·L-1）

表3 三组患者不同时间点血糖水平比较（±s，mmol·L-1）

与C组比较※P<0.05；与EA1组比较＃P<0.05；与T1比较＄P<0.05；与T2比较øP<0.05；与T3比较&P<0.05。

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2.4 三组患者术后不同时点VAS评分比较

组间比较，术后1、3 d时，EA2组静息、活动时VAS评分均低于EA1组和C组（P均＜0.05）。组内比较，与术后1 d时比较，术后3、7 d时三组患者静息、活动状态VAS评分均降低（P均＜0.05）；与术后3 d时比较，术后7 d时三组患者静息、活动状态VAS评分降低差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

表4 三组患者术后静息、活动VAS评分比较（±s，分）

表4 三组患者术后静息、活动VAS评分比较（±s，分）

与C组比较※P＜0.05；与EA1组比较＃P＜0.05；与术后1 d比较＄P＜0.05。

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3 讨论

老年胃肠道肿瘤患者的机体功能已严重退化和紊乱，开腹手术更是增加了患者遭受应激异常、术后剧烈疼痛等危险因素的风险[6]。临床研究[7]表明，手术创伤可使机体出现以高血糖为特征的糖代谢紊乱。而电针作为传统中医学技术，能够有效缓解围术期不良应激反应[8]。文献报道在足三里、三阴交进行电针干预后，可提高糖耐量，穴位持续刺激能够抑制因手术应激引起的血糖波动[9-10]。本研究结果显示，T2、T3时三组患者血糖均呈明显上升趋势，可能与手术创伤引起了介导应激反应的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能紊乱，进而导致胰岛素抵抗有关[11]，也可能与创伤应激引起胰高血糖素等应激激素分泌增加有关[12]。而术前给予电针穴位刺激可以明显改善因麻醉手术应激引起的围术期血糖变化，且于术前一天结合麻醉诱导前30 min穴位刺激的作用更明显，与有关研究结果一致[7，10]，此作用可能是电针能干预调节自主神经系统、内分泌系统，从而减轻应激反应、改善糖代谢、刺激胰岛细胞、促进胰岛素分泌，使血糖快速下降[13]。此外，在本研究中，尽管EA1组患者T2~T3时的血糖水平下降较C组似乎并不明显，但这并不能说明术前1 d单独予以电针穴位预处理对于机体调节血糖水平、防止血糖波动过大没有作用。既往研究[7]表明，术前单独予以电针刺激亦可调节患者围术期血糖，电针调节围术期血糖水平的作用大小有频次效应[9]。

开腹胃肠道肿瘤根治术因其高创伤性，术后易出现明显疼痛。而电针穴位刺激可使人体自身的脑啡肽、强啡肽、内啡肽等内源性阿片类物质提前得到释放，使人体增强对疼痛的耐受性[14]。本研究中，EA2组术后1、3 d静息及活动时疼痛评分明显降低，说明使用电针穴位刺激可以有效减轻患者术后疼痛程度。然而术后第7 d时三组疼痛程度都明显降低且趋于相同，这可能是因为术后随着机体的恢复，伤害性疼痛刺激逐渐减弱的结果。提示针刺镇痛作用的时效性与其时间、次数等有关[15]。此外，在术后观察的3 d内，EA1组和C组患者的疼痛评分并无明显差异，可能由于针刺镇痛与其累计效应有关，而单次刺激对疼痛影响不明显，这一结果与Usichenko等[16]人的研究结果一致。

综上所述，电针穴位预处理可有效降低胃肠道肿瘤患者应激性血糖升高及减轻术后疼痛的程度，且术前1 d结合麻醉诱导前30 min进行干预的效果更加明显。