胎儿出生缺陷及染色体病产前诊断流程的效果研究

胡玲

（河南息县人民医院产科，河南息县 464300）

国外出生缺陷的产前诊断已形成系统的管理模式，目前中国也已逐步形成了覆盖全国出生缺陷监测网络C21［1］。常见的出生缺陷包括18、21-三体综合征和神经管缺陷，21-三体唐氏综合征，在新生儿中的发病率为1.25‰～1.67‰，是最常见的常染色体疾病［2］。神经管缺陷（NTD）作为最常见的先天性畸形，约占先天畸形的20%～25%，包括脊柱裂、无脑儿、脑膨出等［3］。作为涵盖多学科全面而复杂的系统，出生缺陷的产前诊断纵向筛查包括怀孕前，整个怀孕过程，直到新生儿期间；横向分析则涉及多个学科，包括妇产科，儿科，外科，遗传学科和病理学科等［4］。中国的产前诊断仍然处于发展上升的阶段，尚缺乏全面的知识和能力，现有妇产科医疗系统并不能完全满足社会的需求。因此，笔者选取2017 年7月至2019 年8 月在河南息县人民医院进行产前筛查同时住院的13 020 例产妇，发挥多学科协作的精神，制定产前筛查的流程，初步探索并取得了令人满意的结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月至2019 年8 月在河南息县人民医院进行产前筛查同时住院的13 020 例产妇为观察组。同时选择2015 年5 月至2017 年6 月之间在院就诊及住院产妇12 890 例为对照组。血清学筛查诊断标准［5］：①孕妇年龄≥35 岁；②唐氏综合征风险率≥1/270；③甲胎蛋白≥25 μg/L。超声筛查标准［6］：①胎儿颈部透明层厚度≥2.5 mm，为颈项透明层厚度（NT）筛查阳性组；②胎儿鼻骨早孕＜2.5 mm，为鼻骨（NB）筛查阳性组。观察组年龄19～31 岁，平均（25.8±3.5）岁；妊娠期15～21 周。对照组年龄20～30 岁，平均（24.2±3.7）岁；妊娠期15～21 周。两组患者年龄、妊娠期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 筛查流程

产妇既往有以下高危因素如不良分娩史、遗传病家族史、慢性疾病合并妊等需要做超声筛查以及血清学遗传学的检查。通过测定甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素游离β 亚基（Fβ-hCG）值，结合孕妇年龄、体重、孕周、既往病史、生活习惯等，运用产前筛查专门软件计算出风险值。对筛出的唐氏综合征高风险孕妇及时去专科门诊咨询，同时行羊水穿刺神经管缺陷高风险者，需应用超声协助明确诊断。胎儿疾病诊断有关的专科包括产科、超声、检验、新生儿科、遗传学、病理等。首先，专科医师收集病史以及检查资料；然后多科医师会诊确定该患者是否需要继续检查以及胎儿可能的出生缺陷，以及该病是否需要终止妊娠，如果可以继续妊娠新生儿的预后如何。最终会诊意见分为以下三类：①对于致死性胎儿疾病，遵循知情同意的原则，由三位以上的专家达成共识，建议终止妊娠；②对于出生后有可能存活的胎儿，且经手术等处理预后良好的，建议随访；③需在妊娠期间进行干预，制定妊娠期、围产期以及新生儿期的治疗方案。

1.3 观察指标和疗效评价

观察应用产前诊断流程的准确性，患者的依从性、满意度，讨论产前筛查重要性。采用以医院为基础的监测方案，按我国出生缺陷监测标准，监测对象为在院内住院分娩的孕满28 周到产后7 d 内的围产儿（包括活产、死产、死胎）。统计出生缺陷的发生率包括治疗性终止妊娠、死胎、死产、活产中的出生缺陷病例［7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件对所得数据进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要出生缺陷构成

孕妇血清学筛查、超声筛查各类高风险病例、介入性产前诊断染色体病，出生缺陷构成情况比较，观察组出生缺陷总发生率为 2.47%（322/13 020），对照组为2.22%（286/12 890），差异无统计学意义（χ2=16.249,P=0.967）。观察组产前筛查终止妊娠后活产儿出生缺陷总发生率为13.98%（45/322）明显低于对照组［34.96%（100/286）］，差异有统计学意义（χ2=12.368,P=0.000）。见表1、2。

2.2 两组患者依从性比较

两组孕妇产前筛查前依从性相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；经产前诊断流程后，观察组患者依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组患者满意度比较

观察组患者满意度［90.1%（290/322）］明显高于对照组［79.0%（226/286）］，差异有统计学意义（χ2=3.651,P=0.000），见表4。

表1 两组主要出生缺陷构成比较

表2 两组产前筛查终止妊娠后活产儿出生缺陷构成比较

表3 两组患者依从性比较 ［n(%)］

表4 两组患者满意度比较

3 讨论

近年来，由于环境污染严重、生活习惯改变，新生儿的出生缺陷比例也在逐年增加，我国每年约100 万缺陷儿出生，约占新生儿的4%左右。它是指胚胎发育过程中结构，功能，代谢，精神，行为和其他方面的异常，包括先天性畸形、智力低下、代谢性疾病等异常形式［8-9］。为了让怀孕期间每个孕妇可以接受一个完整的，有计划的产前诊断服务，我们现有流程的基础上优化产前诊断过程，加强整个早期的产前诊断，产前筛查和产前诊断的各个方面的互联互通，使怀孕期间每个孕妇可以接收一个完整的，有计划的产前诊断服务，减少误诊［10-11］。同时加强临床优生咨询，超声诊断和实验室基因诊断，病理等学科有机结合，提高改进的出生缺陷和染色体异常的产前诊断质量的可操作性和可推广性，提高了胎儿出生缺陷及染色体病的产前诊断质量［12］。

染色体病分为性染色体病、常染色体病：性染色体病如Turner 综合征一般婴儿时期无明显临床表现，一般到青春期因第二性征发育异常而就诊，早期很难被发现；常染色体患者有较严重的先天畸形且智力和生长发育落后，常伴特殊临床体征，最为常见的是唐氏综合征［13-15］。产前筛查是筛出唐氏综合症和神经管缺陷胎儿的一种有效手段，且能有效降低患者心理压力，亦被患者及家属接受，因此无创检查是检查的首选［16］。产前诊断流程将咨询、超声诊断、遗传学诊断有机结合，细化了超声筛查胎儿软指标异常的相关后续事宜，扩充产前诊断技术方式，加强分析超声软指标异常的胎儿的染色体核型，因此可以提高胎儿染色体异常的检出率。

笔者选取2017 年7 月至2019 年8 月在河南息县人民医院进行产前筛查同时住院的13 020 例产妇。在对产前筛查低危人群监测中发现出生缺陷胎儿21 例，提示低危人群中异常胎儿的完善监测及处理方案、妊娠结局的随访及数据反馈工作非常重要，本研究中出生缺陷构成情况比较研究组出生缺陷总发生率为2.47%（322/13 020），对照组为2.22%（286/12 890），差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组产前筛查终止妊娠后活产儿出生缺陷总发生率为14.0%（45/322），明显低于对照组［35.0%（100/286）］，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组孕妇产前筛查前依从性相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；经产前诊断流程后，观察组患者依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者满意度［90.1%（290/322）］明显高于对照组［79.0%（226/286）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。

随着诊断和治疗条件的进步改善，产前诊断出生缺陷并终止妊娠的比例将继续上升，只要条件允许并给予孕妇足够的知识和信息，使其能够在知情的基础上决定是否选择产前检查和终止妊娠，尤其对有严重影响的缺陷类型，如染色体异常和神经管缺陷的胎儿更为重要。知情同意和知情选择是基本的道德价值观念和参与医患关系的原则。在笔者的研究中，染色体疾病和胎儿畸形严重者，孕妇及家属一般都选择终止妊娠，但超声检查显示为长脚趾/手指，简单的足部畸形，轻微的唇颚裂，先天性心脏疾病和其他轻度疾病的胎儿，大多数孕妇自愿选择随访观察。

综上所述，产前筛查作为检查胎儿是否患有先天性缺陷以及严重遗传病的重要方法，具有减少出生缺陷及染色体病患儿比例的重要作用，产前诊断流程提高了产前诊断的准确性和效率，值得临床推广应用。但低风险并不代表没有风险，由于各种因素，产前筛查尚不能检测出所有异常胎儿，仍然有待进一步探索研究，以不断提高检出率。