不同影像学手段对判断根管治疗后根尖病变的价值

蔡龙干，耿莹，谢宏霞，隋文

（南方医科大学深圳医院口腔科，广东深圳 518033）

慢性根尖周炎属于临床上常见的牙科疾病，是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎性反应，临床症状主要表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏等现象，如不及时治疗可能逐渐演变成根尖囊肿，造成患者进食困难，并影响日常生活及身心健康。临床通常采取根管治疗，对其根管系统进行机械清创、化学消毒，同时实施完全填充，清除感染源，最终达到治疗根尖病变的目的［1］。然而根管治疗中，部分患者治疗后根尖病变未明显改善，甚至加重，需要再次进行治疗。若未尽早发现可能耽误治疗时机，严重时还会引起身体远隔脏器的疾病给患者带来严重后果［2-3］。研究表明，影像学手段在评估根管治疗后效果中具有重要意义，为患者修复时机的选择提供前提［4］。而根尖片属于常见的影像学手段，具有方便快捷等特点，辐射剂量也较小，被广泛应用于临床，但检查后仅能够提供二维图像，无法准确评估病变情况［5］。随着医疗技术的完善发展，临床提出锥形束CT 效果更好，弥补了根尖片的不足，可为检验人员提供三维影像，但临床专家学者对两种影像学手段的效果争议较大。因此本院展开研究，对比分析根尖片与锥形束CT 运用于根管治疗后根尖病变中的诊断意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

按照回顾性分析法选择南方医科大学深圳医院2017 年6 月至2018 年11 月纳入的90 例慢性根尖周炎患者作为研究对象。其中男41 例，女49例；年龄27～43 岁，平均（35.41±1.02）岁。

纳入标准［6］：①所有患者均在本院进行根管治疗，并已进行根尖片、锥形束CT 检查；②患者及家属均自愿参与，并签订知情同意书；③均符合慢性根尖周炎的临床诊断标准；④随访时间超过一年者；⑤病例资料完善，意识正常，中途未退出者。

排除标准：①妊娠或者哺乳期妇女；②合并精神类疾病、文盲、存在沟通障碍者；③存在器官功能障碍、心血管疾病、恶性肿瘤或者严重并发症者。

1.2 方法

所有患者分别在治疗即刻、复查时进行根尖片与锥形束CT 检查。①根尖片：选择Digora Optime 数字成像系统，利用平行投照方式及系统配套的软件进行检查，扫描分辨率调整为400 dpi。②锥形束CT：选择3DX-Accuitomo CBCT scanner，利用系统配套的软件进行锥形束CT 数据的多平面重建。扫描参数：110 kV，5～10 mA，曝光时间3.6～4.8 s，体素0.3 mm，视野8 cm×12 cm。

选择两名经验丰富的检验人员对影像学进行评价，并开展一致性检验，按照随机法将患者中25%的根尖X 线和锥形束CT，由两名医生分别读片，间隔两周后重复，评估有无病变及病变变化，按照评估结果检查医生自身及相互之间的一致性。其中独立读片可在安静、昏暗环境中完成，将笔记本电脑显示器分辨率调整为2 560×1 440。密切检查锥形束CT 中病变，获得多平面重建图像，选用配套的读片软件，观察颊舌向、近远中层面的重建图像。若出现结果不一致时，可通过讨论后作出统一结论。

1.3 观察指标

病变判定标准［7］：根尖区域中骨硬板未连续，根尖区域中透射影宽度超过健康根周膜宽度的2倍。对比治疗即刻及复查时的根尖病变变化，利用定性判断病变变化情况，①病变未变：与治疗时相比病变未发生显著改变；②病变缩小：与治疗时相比病变显著缩小；③病变增大：与治疗时相比病变显著扩大；④病变消失：治疗后根尖病变消失。经过锥形束CT 检查发现前牙病变20 例、前磨牙25 例、磨牙24 例，将其作为标准观察不同牙位在根尖片上的诊断结果。

1.4 统计学方法

选择SPSS 18.0 统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验；计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有无根尖病变的结果

90 例研究对象经过根尖片检查发现根尖病变有57 例（63.33%）；而锥形束CT 检查发现根尖病变有69 例（76.67%），因此两种影像学检查方式在有无病变上差异有统计学意义（χ2=4.237,P=0.040）。见表1。

表1 比较两种影像学手段检查有无根尖病变的结果（n=90,例）

2.2 根尖病变变化的结果

90 例研究对象经过根尖片检查发现病变消失有33 例（36.67%），病变缩小有49 例（54.44%），病变未变有8 例（8.89%），病变增大有0 例（0.00%）；而锥形束CT 检查发现病变消失有21 例（23.33%），病变缩小有62 例（68.89%），病变未变有7 例（7.78%），病变增大有0 例（0.00%）。两种影像学检查方式在病变变化上差异有统计学意义（χ2=5.366,P=0.017）。见表2。

表2 比较两种影像学手段评估根尖病变变化的结果（n=90,例）

2.3 不同牙位在根尖片上诊断根尖病变的结果

锥形束CT 检出全部根尖病变，而不同牙位在根尖片上诊断结果的准确性为：前牙95.00%（19/20）、前磨牙64.00%（16/25）、磨牙70.83%（17/24）。见表3。

表3 不同牙位在根尖片上诊断根尖病变的结果（n=69,例）

2.4 典型病例

图1 所示男性病例，51 岁，实施左上第二磨牙根管治疗，回访后发现患牙叩诊不适，可能存在瘘管。X 线诊断图像发现根管周模糊；锥形束CT 诊断图像发现牙槽骨严重损伤。

图1 1 病例根尖X 线片与锥形束CT 断层图像

3 讨论

目前，临床上认为慢性根尖周炎的发生机制可能与感染、创伤、牙源性因素及肿瘤等因素密切相关，受到医疗界重点关注［8-10］。临床通常给予根管治疗，可清除根管及根尖周边的感染物质，并进行常规消毒，完全填充根管，促进尖周病变愈合［11-13］。随着根管治疗的广泛应用，关于治疗后根尖病变未愈合甚至病变扩大的报道增多，直接延长治疗时间，需要再次进行治疗，增加对患者的伤害。若未能够及时发现，随着疾病进展，可能给患者带来严重后果，因此选择有效的诊断方式成为关键［14］。

根尖片属于常见的影像学手段，通过根尖片检查可发现患者多根牙的各牙根及其病变显现影像重叠情况，加上各个牙根方向存在差异，增加影像扭曲变形发生的几率，因此经过根尖X 线片获得的二维图像在显示多根牙牙根尖病变上存在一定局限性［15-16］。随着影像学技术的完善发展，三维技术被提出，临床发现锥形束CT 效果更好，为疾病检验提供了更多诊断及治疗信息［17］。曾有报道表明，与根尖片相比，锥形束CT 能够更加准确发现治疗后根尖病变。随后临床开展动物实验进行分析，结果证实根尖片在反映病变颊舌向转变时存在局限性，同时在评估病变时与锥形束CT结果相比有差异［18］。但临床上关于体内研究的报道较少，对此本院展开研究，结果显示：90 例研究对象，经过根尖片检查发现根尖病变有57 例，占63.33%；而锥形束CT 检查发现根尖病变有69例，占76.67%，因此两种影像学检查方式在有无病变上差异有统计学意义（P＜0.05）。另外两种影像学检查方式在病变变化上差异显著，提示两种影像学手段在评估根管治疗后根尖病变上差异明显，其中牙位是影响根尖片检出根尖病变的主要因素。由于致密皮质骨及周边解剖结构发生重叠现象，一旦病变处于松质骨内或者发生在骨皮质骨板未破坏时，通过根尖片检查时未出现X 线透射影变化，因此可能出现漏诊现象。同样大小的病变，若其皮质骨较薄可显露在根尖片上；但若其皮质骨较厚则可能无法显示在根尖片上，因此说明根尖片存在漏诊现象。临床既往低估了根管治疗中根尖病变的发生率，从而利用病变消失来评估疗效，可能造成高估治疗结果的现象。虽然根尖片操作较为简便，但检查中将三维结构转变为二维图像，周边解剖结构的影响较大，如根尖位置、皮质骨厚度及投照角度均可能影响根尖片图像上显示的病变大小，增加几何形态失真产生的风险性，无法准确提供全面的诊断信息［19-20］。而通过锥形束CT 检查可获得检查位置的三维影像信息，有效弥补根尖片的不足，提升诊断结果的准确性。但锥形束CT 检查费用较高，且患者接受辐射剂量较高，应受到临床重点关注，并进行有效评估。本次研究中仍存在一定研究不足与局限性，如样本选取存在一定局限性，虽然按相应的标准进行了筛选，但所选取的标本是否合理有待商榷。另外样本选取例数较少，研究时间较短，临床可进一步扩大研究对象人数，延长研究时间，从而提升研究结果的准确性。

综上所述，两种影像学手段运用于根管治疗后根尖病变诊断中具有重要意义，比较后发现差异显著，临床可根据具体情况选择合适的诊断方式。