65例儿童血管迷走性晕厥的治疗分析

王祥，陈智，肖云彬，杨舟，向金星，曾闵，左超

(湖南省儿童医院，湖南长沙 410007)

血管迷走性晕厥(VVS)是一种儿童及青少年常见的疾病，约占晕厥儿童的80%[1]，是由各种触发因素引起周围血管扩张、低血压与心动过缓并进一步导致自限性晕厥发作。尽管大多数认为VVS很少威胁生命，但反复发作的晕厥可导致患儿生理上和心理上的生活质量明显下降，因此，及时给予VVS患儿适合的治疗十分必要。现就我院收治的65例VVS患儿的治疗情况进行总结分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，选取我院2017年3月至2018年6月门诊及病房收治的血管迷走性晕厥患儿65例。所有患儿均通过详细病史询问、体格检查、超声心动图、心电图(ECG)等检查排除心源性及脑源性等其他原因的晕厥，经直立倾斜试验(HUT)检查确诊为血管迷走性晕厥。其中男28例，女37例；年龄10～16(12.7±3.7)岁。按照不同治疗方案分为健康教育组20例、基础治疗组22例和药物治疗组23例，三组患儿年龄、性别及临床症状等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

健康教育组：主要给予健康教育，教导患儿及家长注意避免诱因，识别晕厥先兆，保持心理健康等。基础治疗组：在健康教育基础上给予口服补液盐(ORS)增加盐水摄入，并结合直立训练(家长看护下训练，双脚足跟离开墙壁15 cm，头枕部及后背上部靠墙壁站立，站立时间以患儿耐受时间为准，如从5 min起，逐步增加至20 min，坚持2次/日)[2]。药物治疗组：在基础治疗组基础上加用美托洛尔，起始剂量0.5 mg/(kg·d)，分2次口服，2～4周无效可逐渐加至耐受剂量≤2 mg/(kg·d)。三组患儿连续治疗1个月后进行随访，对患儿直立前后的主观感受、晕厥先兆或晕厥发生次数以及药物不良反应等进行观察，并比较直立倾斜试验检查情况，随后随访6个月观察复发情况。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 主观疗效 好转：患儿治疗后晕厥先兆及晕厥发生次数较治疗前明显减少或完全消失；无好转：患儿治疗后晕厥先兆或发作次数较治疗前无明显减少，甚至有加重趋势。

1.3.2 客观疗效 根据直立倾斜试验[2]结果进行评价：检查前空腹4 h，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜(20～25 ℃)，平卧10 min后开始倾斜，倾斜角度为70°，基础直立倾斜持续时间随阳性反应随时停止，若未出现阳性反应，则持续到最长时间45 min。好转：患儿治疗后直立倾斜试验结果示其诱导出现晕厥的时间明显延长，或者直立倾斜试验阳性变为阴性；无好转：患儿治疗后直立倾斜试验仍为阳性，甚至诱导晕厥出现时间缩短。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患儿疗效比较

健康教育组、基础治疗组和药物治疗组的主观疗效好转率分别为35.0%、68.2%和65.2%，基础治疗组和药物治疗组的主观疗效好转率比较差异无统计学意义(χ2=0.04，P>0.05)，但均高于健康教育组(χ2分别为4.62和3.90，P均<0.05)。三组患儿的客观疗效好转率分别为25.0%、68.2%和95.7%，药物治疗组高于基础治疗组和健康教育组(χ2分别为4.07和7.83，P均<0.05)。见表1。

表1 三组患儿疗效比较 例(%)

2.2 三组患儿治疗前后6个月内VVS发作次数比较

健康教育组患儿治疗前后VVS发作次数比较差异无统计学意义(P>0.05)；基础治疗组和药物治疗组患儿治疗后VVS发作次数均减少，且均少于健康教育组(P均<0.05)。见表2。

表2 三组患儿治疗前后6个月内VVS发作次数比较

2.3 不良反应

三组患儿均未发生明显不良反应；药物治疗组中的患儿ECG未见明显心律失常表现，无药物过敏表现。

2.4 复发情况

随访过程中，在原有好转的病例中仍有复发病例出现，健康教育组、基础治疗组和药物治疗组的复发率分别为80.0%(4/5)、53.3%(8/15)和9.1%(2/22)，药物治疗组复发率低于其他两组(χ2=13.42，P<0.05)。健康教育组4例晕厥复发，改为基础治疗；基础治疗组8例晕厥复发，加用药物治疗继续随访；药物治疗组2例复发，改用其他药物治疗。本研究中所有患儿目前仍在继续随访过程中。

3 讨论

晕厥是指一过性全脑供血不足导致的短暂意识丧失，常伴有肌张力不能维持而跌倒，特点是发生迅速、一过性、自限性并能够很快完全恢复正常。儿童晕厥病因复杂，血管迷走神经性晕厥是常见病因之一[3]。血管迷走神经性晕厥的发病机制一般认为是由于患儿静脉池过度淤血导致心脏充盈减少，反射性增加交感神经冲动，引起心室过度收缩，造成空排效应，反而激活了左心室后下壁的室壁压力感受器，冲动经C纤维传递到脑干迷走神经中枢，从而使迷走神经活性反而增强，进而引起血管舒张、心动过缓，血压下降，脑供血不足，导致晕厥及其他临床表现，即贝-亚反射[4]。国内外目前对于VVS的治疗主要基于：(1)非药物治疗，包括宣传教育及自主神经功能锻炼和给予ORS；(2)药物治疗，主要以美托洛尔为代表的β受体阻滞剂和以盐酸米多君为代表的α受体激动剂。米多君在儿科中相对缺乏临床应用经验，故我院VVS的药物治疗主要以美托洛尔为主，在美托洛尔疗效不佳的情况下，视情况再改用米多君。

对于VVS的非药物治疗，首先在于教育患儿避免接触诱因，由于VVS发作的不确定性及特殊情景诱发的特点，我们教育患儿尽量避免对自己在特殊场景下的强烈晕厥暗示，当出现晕厥先兆时，在意识丧失之前于安全的环境下保持下蹲或者平躺姿势，尽量转移至通风透气的环境，保证心脏与头部同一水平面，减少脑部血流进一步下降。其次，增加自主神经功能训练，如直立倾斜训练，或者使用干毛巾反复刺激患儿双前臂内侧及双下肢内侧面，以刺激神经和血管的方法使血管收缩、舒张更灵敏，以及穿弹力袜和四肢肌肉的等长收缩训练可增加交感神经放电，增加外周血管阻力，以达到延迟甚至避免晕厥的发作[5]。再者，增加水盐摄入对于VVS的治疗尤为明显，口服补液盐增加盐和液体的摄入，增加细胞外液容量，补充血容量，对于晕厥先兆时起到抵抗重力的作用，并且增加患儿对体位改变时血容量变化的耐受性，避免晕厥的进一步发生[6-7]。口服补液盐相对于其他药物基本无不良反应，最易被患儿及家长接受，能获得很好的依从性，在本研究中以口服补液盐摄入为主的基础治疗组在主观疗效上与药物治疗组差异无统计学意义，而高于单纯的健康教育组，提示临床可首选以盐水摄入为主的基础治疗。

晕厥反复发作是影响患儿生活质量的主要因素[8]。疗效的判断需以症状控制为主，对于VVS应以晕厥或晕厥先兆的发作频率作为主要的疗效判断指标，不推荐以直立倾斜试验转阴作为治疗有效的判断指标[9]。故本研究以直立倾斜试验评估的客观疗效中，药物治疗组虽优于基础治疗组，但药物治疗不应作为治疗VVS的首选。药物治疗的指征为反复发作(6个月内≥2次或 1年内≥3次)、发作先兆不明显(不可预防)、有外伤的风险和(或)非药物治疗疗效欠佳[10-11]。在药物治疗过程中，应详细把握药物使用指征，同时需监测药物使用过程中产生的不良反应。VVS的随访内容包括症状发作的频率和程度、治疗的依从性及药物耐受情况[12]。本研究中根据随访中患儿的临床症状变化，不断调整治疗方案，同时有待更大量的样本及多中心的随机对照临床研究为VVS的治疗提供临床依据。

综上所述，儿童血管迷走性晕厥的治疗应首选健康教育结合增加盐水摄入和自主神经功能锻炼(直立训练)。在把握药物使用指征下，对于反复发作次数较多以及非药物治疗疗效欠佳者需考虑药物治疗。