粉尘螨滴剂舌下免疫治疗对儿童咳嗽变异性哮喘的临床疗效

韩锋，杨姗姗，陆小霞，杜青

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，湖北武汉 430016)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是唯一或主要临床表现[1]，其发病率在全球范围内呈逐年增长的趋势[2-3]。2009-2010年国内一项城市儿童哮喘流行病学调查显示，CVA在儿童中的发病率约10%[4]。CVA的治疗和典型哮喘相似，均采取吸入糖皮质激素及抗过敏治疗[5]。有研究报道，对于过敏性疾病，免疫治疗是可改变其自然进程较好的方式[6]，既往研究证实在过敏性鼻炎及哮喘的治疗中加用舌下特异性免疫治疗对于改善临床症状及预后均有较好的疗效，但关于CVA的免疫治疗报道较少，且临床疗效及作用机制尚不明确[7-8]。本研究通过探讨粉尘螨滴剂舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy，SLIT)对尘螨过敏儿童CVA的临床疗效，分析其作用机制，旨在为CVA临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月我院收治的328例确诊为粉尘螨过敏诱发的CVA患儿，排除随访脱落及不配合治疗患儿，最终纳入275例，随机分为对照组(n=132)和观察组(n=143)。纳入标准：(1)符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[9]咳嗽变异性哮喘诊断标准；(2)年龄4～14岁；(3)初次诊断且接受治疗；(4)过敏原皮肤点刺试验结果螨呈阳性(++或以上)，血清检测螨特异性IgE≥3.5 kU/L。排除标准：(1)对粉尘螨滴剂过敏；(2)治疗前使用过抗过敏药物或糖皮质激素；(3)严重肝肾功能不全；(4)3个月内参加过其他药物试验。对照组男70例，女62例，年龄(7.87±1.37)岁；观察组男78例，女65例，年龄(7.45±1.65)岁。两组患儿性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会批准，患儿及其家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患儿给予125 μg丙酸氟替卡松气雾剂吸入，2次/天，口服孟鲁司特钠咀嚼片(<6岁4 mg，≥6岁 5 mg，1次/天)治疗，观察组在对照组治疗基础上给予舌下含服粉尘螨滴剂1～4号(畅迪)，1～3号为递增期用药，4号为维持期用药。治疗期间定期对患儿进行评估，若出现药物不良反应，经对症处理后剔除本研究。

1.3 观察指标

每6个月随访一次，比较分析两组患儿日/夜间咳嗽症状评分、肺功能、辅助性T细胞17(Th17)和调节性T细胞(Treg细胞)比例、血清白介素10(IL-10)和IL-17水平变化情况。使用浙江我武生物科技公司研制皮肤点刺诊断试剂盒进行皮肤过敏原点刺试验，操作步骤参考文献要求[10]。外周血Th17和Treg检测：抽取外周静脉血，采取Ficoll密度梯度离心法进行外周血分离单个细胞，采用流式细胞术检测Th17、Treg水平。血清IL-10、IL-17检测：抽取外周静脉血，采用双抗体酶联免疫吸附试验法检测血清IL-10、IL-17水平。

1.4 评判标准

日/夜间咳嗽症状评分参考2015版咳嗽诊断与治疗指南[11]。疗效评价标准参考文献[12]。显效：治疗 1周内，患儿咳嗽症状消失，3个月内未见复发；有效：治疗1周内，咳嗽症状有所缓解，2周～1个月内消失，3个月内未见复发；无效：治疗期间，咳嗽症状未见好转，甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后日/夜间咳嗽症状评分

治疗前，两组患儿日/夜间咳嗽症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月和12个月后，两组患儿日/夜间咳嗽症状评分较治疗前降低(P均<0.05)，观察组日/夜间咳嗽症状评分下降较对照组明显，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后日/夜间咳嗽症状评分比较 分

2.2 两组患儿治疗前后肺功能比较

治疗前，两组患儿肺功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月和12个月后，两组患儿肺功能均较治疗前有所改善(P均<0.05)，且观察组较对照组改善更明显(P均<0.05)。见表2。

2.3 两组患儿治疗前后Th17和Treg细胞比例比较

治疗6个月和12个月后，观察组Th17细胞比例均低于对照组，Treg细胞比例均高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。两组患儿Th17细胞比例均随时间呈下降趋势，Treg细胞比例随时间呈上升趋势，各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.4 两组患儿治疗前后血清IL-10、IL-17水平比较

治疗6个月和12个月后，观察组血清IL-10水平高于对照组，IL-17水平低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。两组患儿血清IL-17水平随时间呈下降趋势，血清IL-10水平均随时间呈上升趋势，各时间点两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表2 两组患儿治疗前后肺功能比较 %

表3 两组患儿治疗前后Th17和Treg细胞比例比较 %

表4 两组患儿治疗前后血清IL-10、IL-17水平比较 pg/mL

2.5 临床疗效

观察组总有效率为91.03%，高于对照组的75.75%，差异有统计学意义(χ2=15.32,P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿临床疗效比较 例(%)

3 讨论

尘螨在全世界范围内广泛分布，是室内常见的过敏原[13]，国内一项多中心研究证实呼吸道过敏多与尘螨有关[14]。尘螨在人类居住和生活环境中普遍存在，其排泄物、代谢产物和螨虫是很强的过敏原，可引起多种过敏性疾病，不能完全规避，约50%患儿通过单纯药物治疗后，临床症状难以完全控制[15]。CVA的发病机制与哮喘相同，即存在气道慢性炎症及气道高反应性。有研究显示约30%CVA患儿会变成典型哮喘[16]。环境中的吸入性过敏原是诱发CVA的重要因素。目前，CVA治疗方案与哮喘类似，可通过吸入糖皮质激素和口服β2受体激动剂控制咳嗽症状，但仅能暂时缓解，停药后仍会复发[17]。特异性免疫治疗是针对病因的治疗方法，可防止疾病复发和避免疾病加重[18-19]，有研究推荐舌下免疫治疗作为呼吸道过敏性疾病初始和早期治疗策略[20]。

CVA发病机制与哮喘相似，其中T淋巴细胞发挥了重要作用。早期研究[21]认为Th2细胞反应增强引起的Th1/Th2失衡是导致哮喘的重要原因，随着研究的深入，已发现Th1/Th2免疫失衡不能完全解释哮喘的发病机制，Th17和Treg细胞作为新发现的T细胞亚群，在慢性气道炎性疾病中发挥着越来越显著的作用[22-23]。有研究证实，与健康人比较，中重度哮喘患者会出现不同程度Th17/Treg免疫失衡[24]。IL-17是由Th17细胞分泌的重要细胞因子，可促进支气管上皮细胞和平滑肌细胞活化，并与各种细胞因子产生协同作用，以增强炎症反应[25]，当气道发生慢性炎症和加重时，会产生大量IL-17，导致肺部嗜酸粒细胞积聚，引起气道高反应性，加速气道重塑[26]，IL-10是Treg细胞的重要细胞因子，对炎症细胞因子有广泛的抑制作用[27]。本研究结果显示，粉尘螨滴剂舌下含服治疗尘螨过敏CVA患儿可显著降低Th17细胞比例，同时提高Treg细胞比例，提示SLIT治疗可拮抗气道慢性炎症所致的Th17细胞增殖及Treg细胞抑制，发挥纠正Th17/Treg免疫失衡作用。CVA患儿经舌下免疫治疗后血清IL-17水平降低，血清IL-10水平升高，提示SLIT治疗可纠正尘螨过敏的CVA患儿因IL-17、IL-10水平异常导致的免疫功能紊乱，发挥减轻气道重塑、改善预后的作用。本研究结果显示，两组患儿治疗后日间/夜间咳嗽、肺功能及相关T细胞亚群情况较治疗前均有所改善，但观察组改善情况明显优于对照组，提示粉尘螨滴剂舌下特异性免疫可有效改善CVA患儿临床症状，随着治疗时间的持续免疫治疗的效果更为显著。

综上所述，粉尘螨滴剂舌下特异性免疫联合治疗可有效改善CVA患儿临床症状，其机制可能与调节Th17/Treg免疫平衡有关，后续研究还需继续收集CVA患儿临床治疗经验，观察更长时间的免疫治疗对于CVA的临床疗效。