经鼻持续气道正压通气治疗的儿童重症肺炎病原学分析

李勤勤，彭东红

(重庆医科大学附属儿童医院，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆 400014)

儿童重症肺炎在全球每年高达1 400万例，是儿童常见的感染性疾病，约占儿童疾病致死病例的19%，严重影响儿童的身心健康[1]。经鼻气道正压通气(nCPAP)的使用能迅速缓解重症肺炎患儿的临床症状及指标、减少并发症的发生、缩短住院时间、改善预后[2-4]，在临床应用越来越广泛。了解某一地区nCPAP治疗的重症肺炎的临床及病原流行特点可帮助临床医师在病原明确之前经验性选择用药。因此，本研究对nCPAP治疗的重症肺炎患儿病原学资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院呼吸科2015年3月至2019年4月年龄在 1个月～12岁完善痰及灌洗液检查并接受nCPAP治疗的住院重症肺炎患儿。重症肺炎诊断符合中华儿科学分会呼吸学组制定的儿童重症肺炎标准[5]。诊断标准：(1)呼吸困难、呼吸窘迫、缺氧表现；(2)明显感染中毒症状，如拒食或脱水、嗜睡、昏迷、惊厥；(3)心力衰竭；(4)明显肺部体征，影像学提示弥漫阴影；(5)严重合并症，如脓胸、败血症、脑炎等。肺炎患儿符合以上诊断标准中任一项可确诊为重症肺炎[5-7]。最终354例患儿纳入研究。其中，男243例(68.64%)，女111例(31.36%)，年龄1个月～12岁(中位数7.32个月)，nCPAP平均使用时间(72.45±43.04)h，抗生素使用336例(94.92%)，平均住院时间(11.76±5.79)d，平均病程(28.67±2.41)d。

1.2 方法

患儿入院时采集痰标本(无菌吸痰管经鼻入呼吸道内8～10 cm)，病情适宜时采集灌洗液标本(纤维支气管镜经鼻至病变部位灌洗)。细菌培养：标本常规处理后接种于培养皿，37 ℃培养24 h，用微生物检测仪鉴定病原菌种类；呼吸道7种病毒抗体检测:用直接免疫荧光法检测呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、副流感病毒1(PIV1)、副流感病毒2(PIV2)、副流感病毒3(PIV3)、流感病毒A(IVA)、流感病毒B(IVB)；用荧光定量PCR法行肺炎支原体(MP)、沙眼衣原体(CT)等检测。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0软件，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痰标本病原总体检出情况

354例患儿中痰标本病原阳性288例(81.36%)，其中202例(70.14%)检出病毒，167例(57.99%)检出细菌，109例(37.85%)同时检出多种病原菌。109例混合原菌中以细菌+病毒多见(90例，82.57%)，其次分别为细菌+特殊病原菌(8例，7.34%)、病毒+特殊病原菌(6例，5.50%)、细菌+病毒+特殊病原菌(5例，4.59%)。288例病原检出阳性的患儿中共检出病原435株，包括病毒220株(50.57%)；细菌181株(41.61%)，其中革兰阴性菌占63.54%(115/181)，革兰阳性菌占6.46%(66/181)；特殊病原33株(7.59%)；真菌1株(0.23%)。见表1。

2.2 各季节痰标本病原检出情况

354例患儿痰病原在全年均有检出，病毒冬季检出率最高，为69.23%(72/104)；细菌及混合病原春季检出率最高，分别为54.81%(57/104)、38.46%(40/104)。RSV(115株)春夏秋冬分别检出23株(20%)、13株(11.30%)、28株(24.35%)、51株(44.35%)；流感嗜血杆菌(77株)春夏秋冬分别检出35株(45.45%)、12株(15.58%)、7株(9.09%)、23株(29.87%)；MP感染全年呈散发状态，夏季多见；真菌少见。不同季节总病原、病毒及混合病原检出率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 各季节病原检出情况 例(%)

2.3 各年龄组患儿痰标本病原检出情况

354例患儿痰标本在各年龄组均有检出病原，以婴儿期(1～12个月)最高，为82.72%(201/243)。患儿年龄越小病毒检出率越高，主要集中在婴儿期[62.55%(152/243)]，以1～3个月最高[68.18%(45/66)]。细菌检出率婴儿期为47.73%(116/243)，以6～12个月最高[61.17%(63/103)]，1～3个月最低[27.27%(18/66)]。RSV、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌在婴儿期，分别检出100株(86.96%)、59株(76.62%)、29株(50.00%)；而MP(24株)主要在1～3岁组及>3～6岁组检出。不同年龄组病毒、细菌及混合病原检出率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 各年龄组患儿痰标本病原检出情况 例(%)

2.4 痰标本和灌洗液标本病原检出情况比较

354例患儿中痰标本均完善细菌培养、呼吸道7种病毒抗体检测及MP-PCR。354例患儿中灌洗液标本均完善细菌培养，其中107例完善呼吸道7种病毒抗体检测、125 例完善MP-PCR。

354例灌洗液标本病原检出阳性158例(44.63%)，检出病原共180株。其中，病毒70株38.89%，与痰标本一致，以PSV为主;细菌96株(3.33%)，与痰标本一致，以革兰阴性杆菌株为主(60.42%)。

痰标本细菌检出率较灌洗液标本高且差异有统计学意义(P<0.01),不同标本病毒及支原体检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 痰标本和灌洗液标本病原检出情况 例(%)

2.5 抗生素使用情况

354例患儿中，抗生素使用率94.92%(335/354)，远高于痰及灌洗液标本总细菌检出病例率52.54%(186/354)，差异有统计学意义(χ2=164.07，P<0.01)。

3 讨论

本研究中，我院经nCPAP治疗的住院重症肺炎患儿nCPAP平均使用时间约72 h，以1月～3岁为主(89.83%)；病原在各季节、各年龄段均有检出。病毒主要集中在1～12月龄，年龄越小检出率越高，以冬季检出为主；细菌及混合病原6～12月龄检出最高，以春季为主；RSV感染以秋冬季节为主；流感嗜血杆菌检出以冬春季节为主；MP主要在年长儿(3～6岁)中检出。

病原分布在不同国家、地区、季节及年龄段间均有差异，病原检出也受到检查手段、检验者等的影响。本研究痰标本病原检出率为81.36%，较苏州、温州地区报道略高[8-9]，与重庆地区报道相近[10-11]。病毒以RSV检出率最高，与各地既往报道一致[9-12]。细菌以革兰阴性菌为主，与既往重庆重症肺炎报道一致[10-11]。本研究(2015-2019年)痰标本细菌检出占首位的是流感嗜血杆菌，而2012年[10]、2014-2015年[11]报道的是肺炎克雷伯菌，西班牙[13]报道的是肺炎链球菌，考虑与年份、地域因素有关。本研究中病毒为首要病原(70.13%)，与蒲开彬等[10]、冯英等[14]报道以细菌感染为主不同，考虑与病情严重程度、治疗手段、患儿年龄等因素有关。

本研究灌洗液标本细菌检出率较痰标本细菌检出率低，与叶晖等[15]研究有差异，考虑其研究及时有针对性地完善灌洗液病原检查，而本研究完善灌洗液检查时病情相对稳定抗生素使用率高，同时痰标本采自鼻咽部存在假阳性[16]。但灌洗液标本直接来源于病变部位，较痰标本准确性更高，如尽早检测其检出率并不一定比痰培养检出率低，为进一步正确指导临床合理用药，在病情允许情况下可尽早行灌洗液病原检查，同时临床工作者需多方面分析识别定植菌与致病菌，进一步提高病原检测手段，获得更可靠的病原资料，达到目标治疗。

本研究中经nCPAP治疗的住院重症肺炎儿童临床症状重、抗生素使用率较高，除提升检查技术、把握检查时机外，同时提醒广大临床工作者为避免抗生素滥用，可以进一步结合临床综合PCT、CRP、CD64、IL-6等多因素分析是否提示细菌感染[17-18]。

综上所述，重庆地区nCPAP治疗的重症肺炎患儿病原以病毒为主，RSV占首位；细菌主要为革兰阴性菌，流感嗜血杆菌感染占首位；混合病原以细菌和病毒为主。不同季节、年龄段病原检出率有差异，痰标本较灌洗液标本细菌检出率高。抗生素使用率(94.92%)高于细菌检出率(52.54%)。但本研究仅针对nCPAP治疗的呼吸科住院重症肺炎，对其病原的流行病学研究还需扩大样本、长时间追踪调查，且本研究痰标本难以区分定植菌与致病菌，对研究结果有影响，有待以后在采样、检测技术等方面提高。同时，临床工作中应重视病毒性重症肺炎，尽早应用无创呼吸机等辅助治疗手段，把控抗生素使用指征。