PBL 联合CBL 教学法在内科见习中应用探讨

乔丽丽，杜伟轩，赵学琴，刘洁

河北大学附属医院内分泌科，河北保定 071000

临床医学是一门理论性、实践性很强的学科，教学主要任务是将学生培养成具有良好职业素养和技能的高层次实用型医疗人才[1]。直至20 世纪末，亚洲的本科医学教育传统上仍以讲座为主，即LBL 教学。尽管LBL有诸多好处，但对于教授高等教育所需的重要批判性推理技能并不有效，尤其是在医学研究中[2]，故后来提出了启发式学习，教育方式也由传统教学向以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）等教学方式转变。PBL 是Barrows 教授在1969 年首创的一种新的教学模式，在我国医学院校的应用最早是20 世纪80 年代，至今已被证明在总体成功[3]、沟通技能和学习策略方面[4]与LBL 不相上下，但接受PBL 的学生有更高的满意度和积极参与度[5]。而CBL 是通过临床实际案例，让学生自主解决临床问题从而获取临床知识和实践技能的教学模式，在提高医学生的临床实践、解决问题和分析技能方面是有效的[6]。然而无论是PBL 还是CBL 都是有局限性的。部分研究证实PBL 联合CBL 教学能够更好地实现学生高效、高质量的学习目标[2，7]。该研究于2021 年4—10 月选择该院大四临床本科见习医学生154 名为研究对象，探讨在内科临床见习教学中运用PBL 联合CBL 教学方式的教学效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该院大四临床本科见习医学生154 名为研究对象，分为两组。观察组79 名，男31 名，女48 名；平均年龄（21.2±1.3）岁；汉族76 名，少数名族3 名。对照组75名，男29 名，女46 名；平均年龄（20.8±1.5）岁；汉族73名，少数名族2 名。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组研究对象教学参考教材均为人民卫生出版社出版的《内科学》第8 版，根据教学大纲要求，见习重点病种为内科系统的常见病、危重症。

1.2.1 PBL 与CBL 相结合的教学方法 ①理论知识系统回顾：带教教师带领学生回顾所学系统理论知识。②选取典型病例：由教师根据教学大纲要求选取典型病例，每个病种选择3 个病例，并从中至少挑选1 个具有启发性的典型病例作为PBL 讨论病例，带教老师带领学生到床旁询问病史并进行体格检查。返回教室后，学生组内讨论并归纳总结病例特点，教师可适时指导。③提出问题：针对病例，教师引导学生初步分析疾病的临床特点、诊断、鉴别诊断及药物治疗原则，并对疾病诊治等关键环节提出几个中心问题，问题主要以是什么、为什么及怎么办的形式展开；小组成员通过查资料，进行讨论。④小组汇报，教师指导、点评。⑤教师根据真实病例编写问题，就基础理论知识、临床技能、病历书写、临床分析思考能力分别进行考核。

1.2.2 传统LBL 教学法 带教教师将教学大纲要求掌握的理论知识结合自己临床经验，结合典型临床病例将专业理论知识讲授给学生，并对教学效果进行评价。

1.3 观察指标

见习结束后对学生进行考核，包括理论成绩、病例分析和问卷调查。问卷调查为无记名电子调查问卷，调查内容包括疾病理解、提高学习兴趣、综合分析能力、自主学习能力、临床思维能力、团队合作、查阅文献等方面，共回收问卷154 份，有效率100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考试成绩比较

观察组理论成绩、病例分析均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组见习生考试成绩比较[（±s），分]

表1 两组见习生考试成绩比较[（±s），分]

2.2 两组问卷调查结果比较

调查结果显示，在疾病理解、提高学习兴趣、综合分析能力、自主学习能力、临床思维能力、团队合作、查阅文献等方面，观察组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组见习生对教学模式的评价比较[n（%）]

3 讨论

临床见习是医学生从学生走向医师、从学校走向医院的桥梁，是理论知识与临床实践相结合的过程。虽然他们在临床见习之前就已基本掌握了有关疾病的一些基础理论知识，但这些内容多穿插在生理学、病理学等基础医学及内外科学、影像学等学科中，故他们缺乏对疾病的系统认识，及临床实践，需进一步重点培养临床思维能力等。而见习教学活动是学生将理论课所学知识与临床实践初次结合的过程，特别是对于临床医学专业的学生来说，临床见习显得尤其重要，是对下一步临床实习工作的铺垫。传统的课堂教学方法是最经济、有效的理论授课方式[8]，这一教学模式重在“老师教”“学生记”[9-11]并不适合高年级医学生，限制了学员自我发挥的空间，不利于学员的综合发展[11]。PBL 和CBL 与传统的教学方法明显不同，旨在建立真实的医学场景，鼓励学生主观自主地从“我所学的”模式转变为“我想学的”[12]。PBL 是一种以问题为导向的发散思维教育方法，强调学生主观能动性，由学生自己提出问题，并在小组内解决问题[2]。自主学习是PBL 背后的关键学习原则之一，指学生在元认知、动机和行为上积极参与自学过程的程度，其既指愿意参与学习活动的动机和意志成分，也指参与学习活动的能力。由于标准临床表现中包含的知识量迅速增加，卫生专业人员不得不进行终身学习。因此，PBL似乎是医学教育中一种更具有创新性的学习方式，也是教育工作者采用的一种方便而明显的选择。因此，包括亚洲在内的许多国家都建议采用这种方法。

CBL 是一种通过临床实际案例，让学生通过自主解决临床问题从而获取临床知识和实践技能的教学模式。与LBL 方法相比，CBL 重在培养学生严谨的逻辑推理能力，在实际案例中，教师提出问题，学生运用所学知识及查阅文献等，自主分析、推断并最终解决问题。许多研究发现，CBL 在提高住院医师和医学生的临床实践、解决问题和分析技能方面是有效的[7]。

以前大多数的研究都特别关注PBL 或CBL，与传统的课堂教学方法相比，一些研究甚至证明了PBL或CBL的优势。例如，PBL 建立了小组学习模式，其特点是师生交流更加深入，从而可以实现个性化的教学目标。CBL强调教师指导、帮助学生形成更有效的综合临床思维习惯。然而，单独来看，无论是PBL 还是CBL 都有局限性[6]。PBL 强调学生的主观能动性，然而，缺乏教师指导可能会导致学生失去课程重点，从而影响总体课程质量。而CBL 要求教师投入大量时间进行准备，积累足够量的病例以支持临床教学。与此同时，CBL 还要求教师为学生创建一套问题供其讨论，导致学生缺乏在课堂过程中处于中心和主导地位，且如此会加重学生的课业负担。研究表明，PBL 联合CBL 教学能够更好地实现促进学生高效、高质量的学习目标[13-14]，与该次研究结果相符。

通过与传统课堂教学法相比，该研究分析了PBL联合CBL 教学法在内科见习临床课程中的有效性和可接受性。该研究发现，PBL 联合CBL 教学取得了更好的理论成绩，且PBL 联合CBL 教学模式对学生在疾病理解、临床思维能力、自主学习能力、团队合作等课程领域的积极影响也受到了参与者的欢迎。与Ginzburg SB 等[15]、HU X 等[16]研究基本一致，表明组合方法提高了学生的学习成绩，增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力和协作能力，有助于更牢固地掌握知识。

综上所述，PBL 联合CBL 的教学方式明显提高了见习医学生的临床病例分析和理论考试成绩，且该教学法可提高在疾病理解、提高学习兴趣、综合分析能力、自主学习能力、临床思维能力、团队合作、查阅文献等方面的能力。