前锯肌平面复合腹直肌鞘阻滞用于肝内胆管切开取石联合病变肝叶切除术的术后镇痛效果

赖晓红 杨承祥 刘洪珍 梁 桦 周桥灵

肝内胆管切开取石联合病变肝叶切除术较为复杂，且创伤大，患者术后疼痛的主要原因为腹部伤口痛。目前，临床上常用阿片类药物进行自控静脉镇痛(PCIA)和自控硬膜外镇痛(PCEA)，由于此类患者常合并肝功能不全，用于PCIA的阿片类药物用量大，患者易发生术后恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应；而PCEA虽效果确切，却常出现皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。超声引导下前锯肌平面阻滞(SAPB)由Blanco等[1]首次提出，通过在前锯肌浅部或深部间隙注入局部麻醉(简称局麻)药，使局麻药沿肋间神经外侧皮支扩散，以提供良好的胸壁镇痛，目前已逐步应用于胸外科手术后的多模式镇痛中[2-3]。超声引导下腹直肌鞘阻滞(RSB)是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞在两者之间走行的神经，可有效缓解正中前腹壁切口的疼痛，目前已广泛应用于胃肠切除术、胆囊切除术，以及妇科手术等腹部手术后的多模式镇痛[4-5]。本研究在超声引导下行低位SAPB，对经典的SAPB方法进行改良，将穿刺点由原来的腋中线第5肋间改为第7肋间，再联合RSB，观察该阻滞方法对全身麻醉(简称全麻)下肝内胆管切开取石联合病变肝叶切除术患者术后镇痛效果的影响，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月—2019年9月在佛山市第一人民医院择期行全麻下肝内胆管切开取石联合病变肝叶切除术患者60例，男54例、女6例，年龄范围40～70岁，BMI范围20～24 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：有药物过敏史，乙醇、药物滥用史，精神病史，穿刺部位感染。采用随机数字表法将患者分为3组，SAPB+RSB+PCIA组、PCEA组和PCIA组，每组20例。本研究经医院伦理委员会审核和批准[批准号为L(2017)第16号]，所有患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后开放外周静脉通路，常规监测血压、心电图和经皮动脉血氧饱和度(SpO2)。所有操作均由同一位麻醉科医师进行。麻醉诱导前，SAPB+RSB+PCIA组患者行超声引导下低位SAPB+双侧RSB。先行低位SAPB，患者取左侧卧位，选择右侧腋中线水平第7肋间穿刺，将高频超声探头纵向放置于腋中线处，识别浅表的背阔肌和深面的前锯肌，应用平面内技术在高回声的肋骨和肋骨两侧的肋间肌表面(即前锯肌深面)回抽，确定无血、无气，注入0.25%罗哌卡因 30 mL+0.5%地塞米松0.5 mL，注射完成后超声声像图可见药物在前锯肌深面向头端和足端扩散，呈均匀的梭形。再行双侧RSB，患者取平卧位，将高频超声探头横向放置于肋缘下腹直肌处，在识别腹直肌、腹直肌后鞘和腹横肌后，应用平面内技术，将穿刺针置于腹直肌与腹直肌后鞘之间，回抽确认无血、无气，分别注入0.25%罗哌卡因15 mL+0.5%地塞米松0.25 mL，注射完成后超声声像图显示药液呈均匀的梭形，提示操作成功，之后在对侧实施同样的操作。PCEA组患者于T10至T11间隙穿刺置管，予2%利多卡因 3 mL作为试验剂量，5 min后测试麻醉平面和效果，以排除全脊髓麻醉和局麻药中毒。PCIA组不作任何处理。

麻醉诱导：3组患者均予静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg；予气管插管后连接麻醉机，调整合适的参数行机械通气；行右颈内静脉穿刺置管和左桡动脉穿刺置管，监测中心静脉压和有创动脉压。

麻醉维持：3组患者均予术中靶控输注丙泊酚，维持血浆靶浓度2～4 mg/L；靶控输注瑞芬太尼，维持血浆靶浓度1～4 mg/L；静脉输注顺式阿曲库铵5～10 mg/h维持肌肉松弛。术中Narcotrend值维持于40～60，维持呼气末二氧化碳分压(petCO2)于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。关腹时静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg和帕洛诺司琼75 μg。

PCEA组于关腹前1 h予硬膜外注射吗啡2 mg，行PCEA，予吗啡0.04 mg/(kg·d)+0.2%罗哌卡因20 mL，以0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，单次自控量为0.5 mL，锁定时间为15 min。SAPB+RSB+PCIA组和PCIA组患者均于术毕前30 min行PCIA，予舒芬太尼2 μg/kg，以0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，单次自控量为1.5 mL，锁定时间为15 min。术毕符合拔管指征后拔除气管导管，观察患者苏醒时间，监测血压、心率和SpO2，并分次静脉注射舒芬太尼5 μg行补救镇痛，维持术后48 h内疼痛VAS评分≤3分。

1.3 观察指标 记录术后48 h内行补救镇痛的舒芬太尼用量；记录术后48 h内患者术后恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应的发生情况；记录患者术中腹腔脏器损伤、血肿、局麻药中毒等穿刺相关并发症发生情况。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料的比较 3组间患者的年龄、性别构成、BMI、ASA分级构成、手术时间和术中出血量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料的比较 (N=20)

2.2 3组患者术后舒芬太尼的补救镇痛用量和术后不良反应发生率的比较 SAPB+RSB+PCIA组和PCEA组术后48 h内舒芬太尼的用量均显著少于PCIA组(P值均<0.05)，SAPB+RSB+PCIA组与PCEA组间的差异无统计学意义(P>0.05)。SAPB+RSB+PCIA组术后恶心呕吐、头晕和呼吸抑制的发生率均显著低于PCIA组(P值均<0.05)，PCEA组的皮肤瘙痒和尿潴留的发生率均显著高于PCIA组(P值均<0.05)。见表2。3组患者均未发生腹腔脏器损伤、血肿和局麻药中毒等穿刺相关并发症。

表2 3组患者术后舒芬太尼的补救镇痛用量和术后不良反应发生率的比较 (N=20)

3 讨 论

有研究[6-9]结果表明，SAPB时单次注射0.25%～0.50%罗哌卡因20～30 mL，RSB时每侧注射0.25%～0.50%罗哌卡因15～20 mL，可获得满意的镇痛效果，且无明显不良反应发生。在局麻药中加入0.5%地塞米松，可显著延长局麻药的作用时间，并可减少术后恶心呕吐等不良反应的发生[10-11]。因此，本研究使用0.25%罗哌卡因+0.5%地塞米松行术后镇痛。

近年来，随着超声技术在临床麻醉中的推广，神经阻滞已成为当前多模式镇痛的重要组成部分，同时也促进了加速康复外科的发展。Blanco等[1]通过在右侧腋中线第4肋间行SAPB，经测试，麻醉平面可达T2至T9，能缓解上腹壁切口的疼痛。因此，在传统阻滞方法的基础上，笔者把前锯肌的穿刺点下移至第7肋间，使局麻药充分向下位肋间神经外侧皮支扩散，以缓解非中线上腹部手术的疼痛；同时复合RSB，使局麻药向肋间神经前皮支扩散，从而有效缓解大切口腹部手术术中、术后的疼痛。既往研究[12-14]发现，全麻联合神经阻滞可显著减少围手术期阿片类药物的使用量，从而减少药物的不良反应发生。本研究结果表明，SAPB+RSB+PCIA组术后48 h内舒芬太尼的用量显著少于PCIA组，提示SAPB+RSB具有良好的术后镇痛效果，减少此类手术围手术期阿片类药物使用量，显著降低由阿片类药物引起的术后恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生率。

综上所述，超声引导SAPB+RSB用于全麻下肝内胆管切口取石联合病变肝叶切除术患者的术后镇痛，镇痛效果好，可减少阿片类药物的使用量，且不良反应发生率低，有利于患者的快速康复。