高龄股骨颈骨折患者人工双极股骨头置换术后死亡危险因素分析

冯 政 黄 涵 王 磊

随着我国人口老龄化日趋加剧，至2017年，80岁以上高龄人群数量已达2 880万人[1]。因骨质疏松导致的老年骨折患者逐年增多，其中股骨颈骨折约占四分之一。高龄股骨颈骨折患者多合并其他基础疾病，骨折后并发症多、死亡率高，给社会和家庭带来沉重的负担。目前，临床多采用人工双极股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[2]。本研究旨在探讨高龄股骨颈骨折患者人工双极股骨头置换术后死亡的危险因素，以期改善此类患者的术后生存和康复情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2015年12月在江苏省江阴市青阳医院因股骨颈骨折移位行人工双极股骨头置换术、年龄>80岁的患者114例，男24例、女90例，年龄范围80～100岁，年龄为(84.6±3.4)岁。排除标准：肿瘤所致的病理性骨折，2年内同一部位再次发生的骨折，多发性骨折，外伤前不能独立行走者。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法 手术方式均为人工双极股骨头置换术，手术均采用后外侧入路。术前股骨近端髓腔形状Dorr分型均为C型(烟囱样)，应用股骨柄假体模板进行术前测量。股骨柄假体首选生物型固定假体，对术前模板测量发现极度骨质疏松，预期生物型股骨柄不能压配者，或术中发现生物型假体无法牢靠压配者，选用骨水泥型固定假体。术后均给予常规抗凝、抗骨质疏松治疗，手术结束当天即可进行踝关节伸屈训练和股四头肌等长收缩训练，如身体情况允许，术后第2天开始在康复科医师指导下进行部分负重训练，术后4周进行完全负重训练。

1.3 观察指标 通过查阅病历系统收集患者的一般资料(包括年龄、性别、受伤至手术时间、ASA分级、贫血、低白蛋白血症、合并症)，住院天数，手术时间，术中出血量，术后不良反应，假体固定方式。通过电话随访、门诊复查，收集患者术后康复训练和假体翻修手术(全髋关节转换术)的情况，评估术前和术后患者行走能力，记录死亡患者的死亡时间和死亡原因。

1.4 评估标准 采用Koval评分标准[3]评估患者的行走能力，包括独立行走、拄拐杖行走、扶助步器行走、室内独立行走、室内拄拐杖行走、室内扶助步器行走、不能行走。

2 结 果

2.1 一般资料 114例患者中失访10例，最后纳入研究的患者104例，女83例、男21例；年龄范围80～96岁，年龄为(83.3±2.7)岁。受伤至手术的时间范围1～7 d，受伤至手术的时间为(2.5±1.3) d，住院时间为(7.2±2.1) d，手术时间为(48.9±19.6) min，术中出血量为(189±52) mL。ASA分级Ⅲ级以下68例(65.4%)，Ⅲ级及以上36例(34.6%)。贫血(血红蛋白≥80～<110 g/L)38例(36.5%)，低白蛋白血症(白蛋白<35 g/L)39例(37.5%)。合并高血压56例(53.8%)、冠心病9例(8.7%)、心律失常17例(16.3%)、慢性肺部疾病7例(6.7%)、慢性肾衰竭8例(7.7%)、脑血管病变15例(14.4%)、糖尿病18例(17.3%)、帕金森病6例(5.8%)；合并症<3种83例(79.8%)、≥3种21例(20.2%)。

2.2 随访情况 术后随访了37～74个月，术后随访时间为50.68(41.26，58.45)个月。69例(69/104，66.3%)患者在最后随访时仍存活。密切随访的3年内，术后1、6个月和术后1、3年的全因死亡率分别为3.8%(4/104)、7.7%(8/104)、10.6%(11/104)、17.2%(18/104)，另17例患者未记录到确切的死亡时间。5年累积生存率为54.4%(图1)。

图1 患者术后5年生存曲线

2.3 术后死亡危险因素分析 单因素分析结果显示，贫血(HR=2.33，95%CI为1.19～4.55，P=0.014)、男性(HR=2.05, 95%CI为1.00～4.20,P=0.049)、术前合并症≥3种(HR=4.15，95%CI为2.09～8.25，P<0.001)，以及术前合并慢性肺部疾病(HR=3.02,95%CI为1.17～7.80,P=0.023)、慢性肾衰竭(HR=2.27,95%CI为1.03～6.91,P=0.044)是术后死亡的危险因素。高龄(HR=1.08，95%CI为0.99～1.17)、受伤至手术时间(HR=1.11，95%CI为0.88～1.42)、住院时间(HR=1.03，95%CI为0.98～1.08)、手术时间(HR=1.01，95%CI为0.99～1.02)、术中出血量(HR=1.00，95%CI为0.99～1.00)、ASA分级(HR=1.34，95%CI为0.68～2.63)、低白蛋白血症(HR=1.76，95%CI为0.90～3.43)，以及术前合并高血压(HR=1.28，95%CI为0.66～2.51)、冠心病(HR=1.04，95%CI为0.32～3.42)、心律失常(HR=1.82，95%CI为0.83～4.02)、脑血管病变(HR=1.20，95%CI为0.50～2.89)、糖尿病(HR=1.53，95%CI为0.69～3.38)、帕金森病(HR=0.89，95%CI为0.21～3.70)均不是术后死亡的危险因素(P值均>0.05)。

将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析。既往研究发现年龄亦是死亡的影响因素，故本研究将其纳入多因素分析。多因素回归分析结果显示，高龄(HR=1.12，95%CI为1.01～1.24，P=0.025)、男性(HR=2.87，95%CI为1.27～6.48，P=0.011)、术前合并症≥3种(HR=5.57，95%CI为2.41～12.87，P<0.001)和合并慢性肾衰竭(HR=6.45，95%CI为1.28～32.55，P=0.024)是患者术后死亡的独立危险因素。

2.4 术后不良反应 8例患者术后发生谵妄，均于5 d内自行恢复；其中2例因有躁狂表现，予以奥氮平2.5 mg口服3 d。1例患者术后发生伤口脂肪液化，经早期清创后愈合。

2.5 假体固定方式和术后假体翻修情况 采用骨水泥型固定假体29例(27.9%)，生物型固定假体75例(72.1%)。6例患者在随访期内进行假体翻修手术，其中髋臼磨损3例、反复脱位1例、股骨假体周围骨折1例、关节假体周围感染1例。

2.6 术前和术后行走能力评估 术前能独立行走患者62例(59.6%，62/104)，拄拐杖行走29例(27.9%，29/104)，室内独立行走11例(10.6%，11/104)，室内拄拐杖行走2例(1.9%，2/104)。术后1年能独立行走患者38例(40.9%，38/93)，拄拐杖行走32例(34.4%，32/93)，室内独立行走15例(16.1%，15/93)，室内拄拐杖行走4例(4.3%，4/93)，不能行走4例(4.3%，4/93)。

2.7 死亡原因分析 有4例患者于术后第1个月因肺部感染、肺栓塞和心脏骤停死亡，7例患者于术后1个月～1年死亡(其中心肌梗死3例、肺部感染2例、肺梗死1例、脑出血1例)，另7例患者因慢性肾衰竭于术后3年死亡。

3 讨 论

WHO将年龄>80岁的人群认定为高龄老人，绝大多数高龄患者股骨颈骨折是由低能量损伤引起，这些患者常合并多种内科疾病，骨折后易发生各种并发症，甚至死亡。本研究中，股骨颈骨折患者术后1年的全因死亡率为10.6%，与既往研究的结果相似[4-5]；术后3年的全因死亡率为17.2%，5年累积生存率为54.4%，均高于既往研究[4]的结果。

本研究结果显示，高龄、男性和术前合并症≥3种、术前合并慢性肾衰竭是股骨颈骨折患者人工双极股骨头置换术后死亡的独立危险因素，与Chatterton等[6]的研究结果相似。多数学者认为，高龄和男性是术后死亡的两个高危因素。有研究[7]结果表明，术前合并症数量与术后死亡率呈正相关。本研究结果显示，对于术前合并症≥3种的高龄患者，慢性肾衰竭是其术后死亡的独立危险因素。Puvanesarajah等[8]的研究结果显示，依赖血液透析治疗的股骨颈骨折患者术后1～2年的病死率是其他患者的1.9倍；其可能的机制是慢性肾衰竭患者激素合成功能受损，促红细胞生成素生成减少导致贫血发生，水、电解质和酸碱代谢失衡，易产生代谢性酸中毒、高钾血症、容量负荷超载等，上述原因均会增加患者术后死亡的风险。慢性肾衰竭患者的心血管疾病(如心力衰竭、高血压、心包炎等)发生率较高，也是患者死亡风险较高的原因之一。慢性肾衰竭患者的免疫功能低下，对感染的防御能力下降，术后感染发生率较高，从而影响其生存率。因此，对于入院时合并多种内科疾病，尤其是慢性肾衰竭的高龄患者，应请相关科室会诊，充分评估手术风险，注意所用药物的相互作用和潜在肾毒性。

患者术前营养状况，包括术前血红蛋白水平和白蛋白水平，与术后死亡的关系是近来临床研究的热点。Ho等[9]的研究结果表明，术前血红蛋白<110 g/L的髋部骨折患者术后1年生存率较血红蛋白≥110 g/L患者降低。本研究根据WHO的标准将血红蛋白<110 g/L定义为贫血，单因素分析结果显示，贫血是术后死亡的危险因素；多因素回归分析结果显示，贫血不是术后死亡的独立危险因素。本研究的单因素和多因素回归分析结果均显示，术前低白蛋白血症不是术后死亡的危险因素；故对于术前营养状况欠佳的患者应积极给予营养支持治疗，以利于其术后康复。

对于严重骨质疏松的高龄股骨颈骨折患者行人工双极股骨头置换术，股骨侧多采用骨水泥柄固定以减少假体周围骨折的发生[5]。本组有1例使用生物型固定假体的患者术后发生假体周围骨折。

人工双极股骨头难以与骨性髋臼精确匹配，在髋臼的负重区易产生应力集中，可能导致髋臼磨损[2]。本研究中有3例患者因髋臼磨损需行假体翻修手术(行全髋关节置换术)，这3例患者术前、术后活动能力均较好，因活动量较大导致髋臼磨损，表明髋臼磨损可能与活动量大有关。因此，对于活动量较大的患者需关注其髋关节有无疼痛，定期复查。本研究中仅6例患者行假体翻修手术，表明人工双极股骨头置换术后需再行全髋关节置换术的患者较少，与既往研究[10]结果相似。

股骨颈骨折患者手术后1年，仅约40%～60%的患者能够恢复至术前的活动能力[11]。本研究结果显示，术后1年时能独立行走的患者比例由术前的59.6%降至40.9%，能在室内独立行走的患者比例由术前的10.6%升至术后的16.1%，有4例患者不能行走；上述结果表明，患者术后1年时的活动能力较术前下降。

本研究的局限性是患者术后中位随访时间为50.68个月，而国内外对高龄股骨颈骨折患者行人工双极股骨头置换术的生存率报道也多在5年以内，可能与考虑高龄患者的预期寿命较短有关。

综上所述，对于>80岁的高龄股骨颈骨折患者，高龄、男性和术前合并症≥3种是患者人工双极股骨头置换术后死亡的独立危险因素；对于合并症≥3种的患者，慢性肾衰竭是其术后死亡的危险因素，需加以重视；术后需行假体翻修手术的患者数较少，髋臼磨损是行翻修手术的主要原因；患者术后1年的活动能力较术前下降。