de Winter综合征及介入治疗术后ST-T 动态变化一例

惠玲玲 张晓锋

患者男性,66岁,因胸闷、胸痛,伴恶心,持续1 h不缓解,就诊于本院急诊科。行心电图检查如图1,考虑为急性冠状动脉综合征(de Winter综合征),予以阿司匹林肠溶片300 mg＋替格瑞洛180 mg＋阿托伐他汀钙40 mg,普通肝素3 000 u静脉推注后,急诊行冠状动脉造影(图2)。术中见:前降支近端闭塞;回旋支近端狭窄65%,中段狭窄70%。术中于前降支闭塞处予以球囊扩张、血栓抽吸及支架植入治疗,患者症状缓解,返回监护室。术后心脏彩超:左室前壁、前间壁运动幅度减低,左室收缩功能稍低,左室射血分数(LVEF)0.48;血浆脑钠肽(BNP):1942 pg/ml。术后复查心电图如图3、4。住院期间予以利尿、双联抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块、改善心功能等治疗10天后出院。出院时复查心电图:图5。复查心脏彩超提示LVEF 回升至0.54。BNP:495 pg/ml。

图1 发病后1 h心电图

讨论 从心电图变化可以看出,de Winte既不是典型的急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)也不是NSTEMI,而是具有特殊心电图变化的急性冠状动脉综合征,其特征性心电图如下[1－2]:①胸前导联V1～V6导联J点压低1～3 mm,ST 段成上斜性下移,随后出现T 波高尖,对称;②QRS波群不增宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R 波递增不良;④多数患者a VR 导联ST 段轻度抬高(0.5～1 mm),发生率为2%,病变血管主要在前降支近端,而且心电图变化多在发病后1.5 h出现,可30～50 min无动态演变[3]。本例符合de Winter综合征的表现。

图2 患者冠状动脉造影及PCI术后X 线影像

本例患者的心电图动态演变过程和典型的STEMI患者的心电图演变不完全相同,该患者发病1 h的心电图检查并未出现常见的ST 段弓背向上抬高或者墓碑样变化,但是随着时间变化,经皮冠状动脉介入术(PCI)术后的心电图变化和STEMI一致,是否可以认为de Winter本质上就是一种STEMI呢? STEMI时冠状动脉内斑块破裂,一系列炎症因子参与导致血管堵塞,心电图上表现为对应导联的T 波高尖,ST 抬高以及病理性Q 波化。结合本例患者特点可以看出de Winter心电图发生机制可能为前降支近端闭塞后造成大面积心肌梗死,以致于前后向量抵消,导致ST 段抬高不明显或者ST 段不典型下移。而且因为是前降支近端的透壁性堵塞,尽管发病至开通血管时间较短(D2B 为63 min)也可造成病理性Q 波产生。对于de Winter发生机制也有研究认为是浦肯野纤维解剖学上的变异导致心内传导延迟[1]或者心肌细胞膜上缺乏ATP敏感钾通道[4]。

从以上的心电图变化过程可以看出de Winter综合征实质上也是一种特殊的STEMI,那么溶栓是否一样合适呢?2017年Shergill等[5]描述了一个病例,印度一名34岁的男性吸烟者表现出心绞痛症状并且心电图呈de Winter表现的患者予以链激酶成功溶栓并缓解了症状,并且心电图ST 段返回基线。溶栓治疗5天后出院,行心脏彩超时发现心功能有轻度下降。但是Xu等[6]警告不要在de Winter综合征患者中使用溶栓剂,对于此种心电图表现的患者目前无标准的治疗方案,但仍建议首选PCI。本例患者明确诊断为de Winter综合征后,急诊PCI后恢复良好,因此,对于此种心电图表现的患者,我们也建议首先PCI治疗,但是目前人数较少,后期需要更多的证据来支持或反对溶栓治疗。

图3 PCI术后3 h的心电图

图4 PCI术后1天的心电图

图5 出院前心电图

在临床工作中,可能会遇到各种主诉为胸痛、胸闷的患者,如果心电图表现与de Winter综合征相符,建议尽早行冠状动脉介入治疗。