阵发性心房颤动发作初始房性早搏指数的节律机制及意义探讨

杨亚莉 刘文通 向晋涛 叶丽娟 陈元秀

20世纪60年代,Killip和Gault[1]提出一个规律:当PP′间期[P′为房性早搏(简称房早)]小于前一个PP间期(窦性PP 间期)的50%时,即房早指数(I)＜0.5时,房早很有可能诱发心房扑动和心房颤动(简称房颤),但国内学者丁世芳等[2]通过24 h动态心电图记录的阵发性房颤观察发现,I＜0.5或＞0.5时均可诱发房颤,但其节律表现形式不同,前者表现为P on T 现象,P波常位于T 波的升支上,推测其机制是心房肌2相复极不同步产生的,为2相折返引发的房颤,类似于心室发生的尖端扭转性室性心动过速,与2相折返引发与QT 间期延长有关[3－4]。因体表心电图上不能反映心房的复极情况,故一般认为QT 间期的延长能间接反映心房复极的延长,大规模多中心的研究报道QT 间期延长和房颤的发生有关[5]。因此,笔者对阵发性房颤患者房颤发作前QT 或QTc间期的测量,间接探讨房颤的发作的心电图机制。

1 资料与方法

1.1 病例资料来源 从2011年开始,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部与有关单位及公司合作,收集动态心电图原始数据并建立了数据库,目前数据库中有10000多份病例的数据,其中大部分为杭州百慧医疗设备有限公司生产的动态心电记录仪(CT-086,CT-082,CT-083S)记录。先期的关于房颤的有关研究建立了阵发性房颤患者及相应对照病例的数据各61例[6],以此数据为基础,对照中61例患者不变,在61 例阵发性房颤中再增加一些病例(从新增的总库病例中寻找),作为本研究的对象。

1.2 入选标准 房早诱发阵发性房颤之前的两个基础心搏为窦性P 波,以便准确计算房早指数I值;阵发性房颤发生之前的节律为房早二联律、房早未下传、房早三联律、P波不清楚的病例予以除外。

1.3 房早诱发的房颤片段心电图的获取 采用动态心电图时间RR 间期散点图及逆向技术[6－7]点击动态心电图记录分析栏中的“散点图”,即能获取时间RR 间期散点图,根据房颤发作时的特征散点图形,在房颤发作开始时逆向出其片段心电图,对片段心电图12导联(6∶6导联)截屏存入建立的特定文件夹中,文件以JPG 格式保存。

1.4 观察指标及指标的测量 ①I 值:房早的联律间期(a)/窦性P 波的间期(b),如图1示,即I＝a/b。②QT 间期的测量与公式计算:选取Ⅱ、V2、V5导联进行QT 间期测量,选取“b”间期之间的“QRS波为QT 间期测量对象”。采用Windows照片查看器调阅文件的片段心电图,将心电图(照片)放大到适当的比例,用目测数格子的方法计量QT 间期,具体方法参见文献[8]。最新研究表明,在6 个计算QTc公式中,Hodges公式最准[QTc＝QT＋1.75×(HR－60)],其次是QTc Mod 公式[QTc＝QT×(120＋HR)/180][8],本研究采用此两公式计算QTc间期。③心率的测量:阵发性房颤患者,选取“b”间期作为房早诱发房颤之前的基础窦性心率的频率。对照组采用一对一的方法选择在相应时段截取心电图(21 s),读取心率值,并选择一个图形清晰、无干扰QRS 波测量QT 间期。以上指标获取后,按序列记录在Excel表格的相应栏目中。

图1 房早指数(I)值的测量与计量

1.5 统计学处理 原始数据的汇总采用或利用填写在Excel表格中的数据,点击相应的程序自动完成。计量数据采用±s 表示,两组间数据的比较,采用两样本均数的t检查;计数数据采用“例”表示,采用卡方检查,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

符合条件的入选阵发性房颤患者(房颤组)52例,其中男33例、女19例,年龄(66±9)岁;非阵发性房颤患者(对照组、基础节律为窦性心律合并房早,排除了频发性室性早搏,房室传导阻滞等特殊心律失常)51例,男28例、女23例,年龄(65±15)岁;两组性别比例及年龄相比较,没有显著差异(P 均＞0.05),具有可比性。房颤组整体I 值为0.475±0.088。对房颤组患者,根据房早指数I 值分别I＞0.5亚组(图2)和I＜0.5亚组(图3)。I＞0.5组中,男16例、女10例,年龄(67±7)岁,I 值为0.558±0.025,房早发生在前一个窦性心搏的T 波之后;I＜0.5亚组中,男17例、女9例,年龄(65±10)岁,I 值为0.406±0.067,房早表现为P on T 现象。两亚组性别、年龄相比较差异无显著性(P 均＞0.05),两亚组具有可比性。

图2 I＜0.5的典型心电图特征

图3 I＞0.5的典型心电图特征

2.1 房颤组和对照组心率和QT 间期的比较 两组心率、QT 间期以及QTc间期比较,差异均无显著性(P 均＜0.05),见表1、2。

2.2 I＞0.5亚组和I＜0.5亚组心率和QT 间期的比较 与I＞0.5亚组比较,I＜0.5亚组的心率明显减慢(P＜0.05);在Ⅱ、V2导联上测量的QT 间期以及3个导联的平均QT 间期值,I＜0.5亚组明显长于I＞0.5亚组;而在V5导联上的QT 间期值,两组差异没有显著性,见表3。两组经公式计算出的QTc间期值没有显著性差异(P 均＞0.05),见表4。

表1 房颤组和对照组性别、年龄及心率和QT 间期的比较

表2 房颤组和对照组QTc间期的比较/ms

表3 I＞0.5亚组和I＜0.5亚组或性别、年龄及心率和QT 间期的比较

表4 I＞0.5亚组和I＜0.5亚组QTc间期的比较/ms

3 讨论

鲁菲菲等[6]的研究表明,阵发性房颤的发生与基础窦性心律时的P波时限延长和振幅增高有关,此反映了房颤的发生与心房结构和功能的变化有关。在结构和功能有变化或改变的基础上,什么时机发生房颤,则可能与房早发生的时间点和房早的性质有关。

3.1 QT 间期延长与房颤发生 虽然有研究报道QT 间期延长与房颤的发生有关[5],但本研究发现,在年龄和性别相匹配的房颤组和对照组中,QT 间期或QTc间期没有差异,此似乎说明QT 间期与房颤的发生不太相关。但笔者按房早指数I是否大于0.5进行分组之后,发现I＜0.5的患者发生阵发性房颤之前的基础窦性心率慢[(56±10)次/分vs(75±10)次/分],且QT 间期明显延长,而校正的QT间期却在正常的范围内(与对照I＞0.5 组没有差异),说明QT 间期延长是心率慢引起的,即QT 间期随心率的变慢而延长。I＜0.5的患者发生房颤的基础与心率慢有关,而心率慢引起的QT 间期相对延长本身可能与房颤的发生相关,故推测心房肌在心率慢的状态下,复极相对延长是阵发性房颤发生的基础,此可能与临床所观察到的或称之为“迷走性房颤”相对应。这类房颤的发生均表现为“P on T”现象,说明P 波发生的时间较早,当存在心房复极延长时,P波即位于复极相,故推测房早P波的产生是前一个窦性P波复极不同步产生的,是一种功能性折返。提高基础窦性心率和使用改善心房肌结构、稳定心肌膜离子的平衡性的药物,可能会预防这种阵发性房颤的发生[9－10]。

3.2 QT 间期正常与房颤 本研究发现,与I＜0.5 发生阵发性房颤患者相比,I＞0.5 的患者发生阵发性房颤之前的基础窦性心率快,QT 间期较短,但QT 间期正常,诱发房颤的房早位于前一个QRS波的T 波稍后,紧随房早后的P 波与房早之前的窦性心律的P波构成的PP间期等于或约等于基础窦性心律之间的PP 间期,笔者推测该房早的紧随P 波为窦性P 波,房早为插入性,该时间点发生的房早引发的心房肌复极还没有完全从不应期中恢复,下一个窦性P波紧随发生的传导会遇上其功能不应期,发生折返,从而引发房颤,这种类型的房颤类似临床上观察到的“交感神经性房颤”。该房早往往表现为房性并行心律的特征[11],即交感神经使异位兴奋点兴奋,从而与窦性心律引起的心房激动互相作用,从而引发房颤。使用β受体阻滞剂降低基础心率或者使用抗心律失常药抑制房早或射频消融局灶性房早,可能会对这类房颤的治疗或预防有效。

3.3 观察的局限性 本研究观察的房早诱发的阵发性房颤所取的心电图节律比较单一,排除了复杂心律失常,如房早二联律、三联律,合并窦性心律失常的患者,如将这些因素纳入研究,则会使房颤发生的初始节律复杂化。本研究只是探讨了部分典型房早诱发房颤的节律机制,而不是问题的全部,房颤发生的节律机制复杂,有待更深入的联合大数据的表现加以研究。