脑血管病护理专科门诊的建立及管理

童晓琼，吴 历，寇 琳，柯香君，聂小渝，张 莉

脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，是神经系统常见病和多发病，具有高患病率、高致残率、高死亡率和高复发率[1]。有研究显示，出院后20%～40%脑卒中病人存在残疾情况[2-3]，5年后脑卒中幸存者的正常身体功能衰退更明显[4]。我国是世界上卒中负担最大的国家，随着医疗技术的进步卒中死亡率呈下降趋势，但是卒中发生率仍呈上升趋势[5]，因此如何提高脑卒中三级预防效果，显得尤为重要[6]。循证医学表明，对脑卒中的可干预危险因素进行早期干预，可以显著降低其发病风险[7]。专科护理门诊作为一种高级护理实践，是指以护士为主导、在门诊开展的卫生保健服务形式，指导病人掌握专科疾病及慢性病自我护理技能，从而拓展从住院至门诊、院内至家庭的连续服务，满足就诊病人及其家庭的健康服务需求[8]。随着护理学科专业化的发展，我国的专科护理门诊应运而生，截至目前大部分三级医疗机构已开展专科护理门诊[9]。我院于2018年9月开设脑血管病护理专科门诊，旨在为脑血管疾病高危人群及病人提供全程、便捷、优质的专业化整体护理服务。现报告如下。

1 脑血管病护理专科门诊的设立

1.1 人员资质 在神经内科及护理部的组织管理下由2名工作15年以上、具有丰富临床经验和较强沟通能力的副主任护师带1名脑心健康管理师，于每周星期二下午轮流进行坐诊。

1.2 诊室设置 诊室面积约14 m2，划分为污染区和清洁区，配置桌椅、电脑、诊疗床、体格检查工具包(听诊器、叩诊锤等)、血压计、血糖监测仪、洗手池、医疗废物及生活垃圾桶、抢救车等。同时配备心理评估所需量表、健康教育手册等相关资料。

1.3 服务内容 脑血管疾病初筛及高危人群的健康管理；脑血管疾病一级、二级预防健康宣教；认知功能测评；卒中后焦虑、抑郁测评；卒中后吞咽功能测评；卒中后遗症康复指导；留置尿管、留置胃管维护及管理等。

1.4 岗前培训 对坐诊的专家进行门诊电脑系统使用培训，并通过考核。请神经内科资深专家对其进行门诊坐诊相关知识及技能培训。

1.5 制定工作流程 坐诊护理专家对每位就诊的病人进行评估，将病人按照“三级预防”进行分类，再进行相应处置，最后根据各项评估结果进行处置或者确定复诊时间。见图1。

图1 脑血管疾病护理门诊工作流程

2 护理门诊病人管理方案

2.1 建立档案 为每一位前来就诊的病人建立个人健康档案，进行脑卒中高危因素筛查，建立终身性照护服务关系，确保照护关系的连续性。

2.2 随访

2.2.1 随访方式 主要包括脑血管专科护理门诊、电话、网络、上门服务及患教等方式。使用智能手机者进行微信群管理，采用网络媒体、无纸化方式为主的健康教育，通过微信视频对家属进行远程护理指导。未使用智能手机者以纸质方式为主的健康教育，电话为主的回访。生活不能自理者以长期照顾者为宣教对象。

2.2.2 随访者 脑卒中志愿者团队，该团队由科室2名脑心健康管理师和本科室7名护士组成，7名护士经过脑心健康管理师相关培训后，负责对所有建立档案的病人进行定期随访，并定期举办“患教会”，邀请病人及家属免费参加。主要内容：理论知识包括脑血管疾病高危因素、早期识别、主要治疗方法、饮食注意事项等；技能操作包括康复锻炼方法、健脑操等。

2.2.3 随访频率 脑卒中高危病人为1个月随访1次；中危病人2个月随访1次；低危病人为3个月随访1次；普通病人6个月随访1次。

2.2.4 随访内容 ①高危人群，根据其脑血管疾病高危因素进行随访，并根据病人目前状况(症状、体征、生活方式、辅助检查、服药依从性、用药情况等相关内容，以及居家护理知识需求)适时进行调整。②康复期病人，根据病人身体状况、居家护理知识需求为病人及家属提供针对性的护理指导，包括胃管、尿管护理，偏瘫肢体护理，长期卧床病人护理，家属心理护理，必要时对家属进行心理量表的测评。

2.2.5 随访每次花费时间为15～30 min，可根据病人情况进行适当调整。

2.3 护理门诊结果评价 2018年9月11日—2019年9月30日，脑血管病护理专科门诊共进行脑血管疾病初筛886人，健康指导1 678人次、尿/胃管管理36人次，长期追踪随访468人，开展患教会48次，参与患教会人数达1 536人次。 2019年4月1日—2019年9月30日使用我院门诊病人满意度调查表对就诊的531例病人进行满意度调查，结果显示病人对脑血管病护理专科门诊的护理服务质量满意度为95.5%。

3 讨论

3.1 脑血管病护理专科门诊继续发展的必要性

3.1.1 有利于满足病人的现实需求 脑血管疾病属于慢性疾病，病人对疾病高危因素的干预对预防疾病的复发有着重要作用。随着分级诊疗和医生多点执业的深入开展，三级甲等医院门诊医生资源更加紧张。病人除了就诊时与医生的短暂交流外，很难就自己的疾病管理与医生进行较长时间的探讨。有调查发现，专科护理门诊的护士用于服务每个病人的平均时间可达到20 min，能够更加细致有效地对病人进行指导[10]。丁舒等[11]的研究表明，护理门诊的开展可以达到提升治疗效果、改善就医体验、促进医护合作的效果。因此，护理专科门诊的开展一方面可在一定程度上缓解门诊医生的超负荷状态，另一方面满足了病人对疾病知识的迫切需求，是对医疗门诊的有益补充。

3.1.2 有利于推动护理专科化发展 护理学作为一级学科，护理亚专科不断分化，专科护士在临床实践、护理管理等方面发挥了重要作用。目前，我国培养的专科护士数量众多、类型各异，专科护理队伍的建设和发展取得显著成效，但专科护士的管理和使用现状并不乐观[12]。黄蝶卿等[13]提出设立专科护士岗位，有利于专科护理人才梯队建设。护理专科门诊则是给专科护士提供的最佳岗位平台，让专科护士可以学以致用[14-15]，还可以在实践中不断深入发展，最终成长为该领域的临床护理专家，推动护理专科化发展。

3.1.3 有利于探索出适合脑血管疾病病人的延续护理模式 随着医疗技术的不断提升及优质护理服务的深入展开，传统医疗照护已无法满足病人出院后的护理需求[16]。延续护理服务的开展可以很好地帮助病人解决出院后的健康问题，降低再入院率[17]。与国外相比，我国延续护理尚未形成统一规范的延续护理理论模式，其内容及操作流程无相关标准及指导，实施方式和效果评价缺乏循证基础[18]。脑卒中后多数病人留有偏瘫等功能障碍，就诊不方便，需要公平可及、系统连续的高质量医疗优质资源。余梅等[19]发现，由三级医院专科护士在社区开设慢性病门诊，有利于社区慢性病病人的疾病控制、分级就诊及提升病人满意度。而在对病人的管理中，“互联网+”技术被广泛应用。据调查，目前被广泛应用在延续护理中的互联网技术是常规通信软件微信、QQ、短信服务等，其次是移动健康应用程序(APP)、远程监控系统及网络平台[20]。互联网技术的应用对于提高医护人员工作效率、降低医疗成本、改善病人就医体验、提高病人治疗依从性具有重要意义。

3.2 脑血管病护理专科门诊运行面临的问题

3.2.1 护理处方权受限，工作内容较单一 我院护理门诊目前开展的服务内容绝大多数集中在脑血管疾病的初筛、健康指导、管道护理等传统护理工作。近年来我国护理门诊的设立与实践不断增多，研究显示我国护理门诊发展趋于专科细分化，需要拓展护理门诊工作的深度和广度，提升护理专业化水平[18]。而护士处方权问题，也是影响护理门诊发展的一个重要原因。护士拥有处方权可以提高护理的自主性和灵活性，降低医疗成本[21]，为病人提供更及时、便捷的卫生保健服务。目前我国对护士处方权资质问题存在争议，缺乏统一的标准[22]。广东中医药大学附属医院[23]为中医护理门诊出诊护士开具非药物处方权，满足了病人多元化的就诊需求，取得了较好效果。希望可以借鉴国内外经验，对专科护士在自己的专业领域内适当实施处方实践，包括药物处方和非药物处方[24]。

3.2.2 人才专科化建设不到位 由于不同地区、不同级别医院的人员配备有所差别，我国护理专科门诊对于门诊护士的上岗要求并没有统一的规定。我院脑血管病护理专科门诊护士虽是高学历、高职称，但是缺乏相关专科护士培训经历。要拓展护理门诊的深度和广度，就必须加强护理门诊的人才专科化建设，选派护理人才参加吞咽、康复等专科护士培训，同时鼓励专科护士提升学历，提高科研能力，培养研究生及以上学历的专科护士，成为高级护理实践专业人才[25]。

3.2.3 推广宣传效果欠佳 脑血管病护理专科门诊主要采取线上宣传和线下宣传，线上宣传主要通过医院官网、微信公众号、职工及家属微信账号；线下宣传主要是科室病房。大众获取护理门诊途径相对狭隘，护理门诊并不为大众所熟知。如何借助医院开展的继续教育项目、延伸护理服务，利用“互联网+”、新媒体实现多平台、多渠道的宣传，提高宣传效果，让更多人了解到脑血管病护理专科门诊。

4 展望

我国脑卒中护理门诊的开展尚处于起步阶段，但其在预防脑卒中发作、复发，提高出院病人治疗依从性、自我管理能力，降低卒中危险因素方面发挥了重要作用[26]。我院脑血管病护理专科门诊希望加强护理门诊的宣传和推广，加强与社区的合作，利用“互联网+”，扩大服务地点，让更多需要帮助的脑血管疾病病人获得专业的服务和优质的护理。通过不断实践，完善护理门诊各项制度，探索出适合本地脑血管疾病预防的特色化道路。培养出更多有资质的神经专科护士成为门诊专家，推进护理人才队伍建设，促进学科发展。