乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者临床特征及影响因素分析*

高慧茹，高会斌，彭 昭，王 璐，霍小辉

肝硬化为多种肝脏疾病发展的严重阶段。我国肝硬化发病主要病因为乙型肝炎[1]，食管胃底静脉曲张破裂出血为乙型肝炎肝硬化患者常见的急危重症并发症，主要发病机制为肝脏变硬、肝小叶结构和血液循环途径改变所致的门静脉高压以及肝功能降低所致的凝血因子不足，临床可表现为黑便或呕血，严重者可在短时间内大量呕血，导致出血性休克，进而危及生命，病死率极高[2, 3]。目前，肝静脉压力梯度为乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的主要预测指标，但肝静脉压力梯度的测量操作复杂且具有创伤性，限制了其临床应用[4，5]。探讨乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的影响因素，开展早期防治，对改善乙型肝炎肝硬化患者的预后具有重要的意义。本研究探讨了乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床特征及其影响因素，以期为临床准确评估出血风险和及时诊治提供经验依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者90例，男67例，女23例；年龄41～72岁，平均年龄为(55.3±10.1)岁；乙型肝炎肝硬化患者90例，男66例，女24例；年龄40～71岁，平均年龄为(55.2±9.4)岁。乙型肝炎肝硬化符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]的相关诊断标准，食管胃底静脉曲张破裂出血符合《2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南》[7]的相关诊断标准，经胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血，胃镜下可见食管和胃底静脉形态曲张，内径增宽，且具有活动性出血或陈旧血液。排除标准：既往行肝移植、肝切除等肝脏手术者；合并自身免疫性疾病或艾滋病等免疫功能障碍性疾病患者；合并食管癌、胃癌者；合并心、脑、肾、肺等重要器官功能障碍者；入组前接受食管曲张静脉套扎或门体分流治疗者；入组前3月内服用过非甾体类抗炎药物者。本研究已通过我院医学伦理委员会审核，患者签署知情同意书。

1.2 胃镜检查 胃镜下，食管静脉曲张程度分度，轻度：可见食管静脉曲张略有迂曲或无迂曲，无红色征；中度：可见食管静脉曲张略有迂曲或无迂曲，有红色征；重度：食管静脉曲张呈蛇形、串珠、结节或瘤状迂曲且有红色征。

1.3 检查与检测 使用ACUSON Antares 彩色多普勒超声诊断系统(德国西门子股份公司)检查胃左静脉内径和门静脉内径；使用Sysmex5100型全自动凝血分析仪检测凝血功能指标(希森美康医用电子有限公司)。

2 结果

2.1 乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的单因素分析 结果显示，出血组病程长、有消化道出血史、使用非甾体类药物、Child-Pugh分级差、食管静脉曲张程度严重、胃左静脉内径和门静脉内径宽、PT延长、有腹水和血清白蛋白水平低与未出血组比，存在显著性统计学差异(P<0.05，表1)。

表1 并发出血与未出血的乙型肝炎肝硬化患者单因素【】分析

2.2 影响乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的多因素分析 将单因素分析筛选出的有统计学意义的因素，采用多因素Logistic回归分析，结果显示，肝硬化病程长、应用非甾体类药物、Child-Pugh分级差、食管静脉曲张程度严重、胃左静脉内径增宽或门静脉内径增宽、PT延长和腹水是乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立危险因素，而血清白蛋白升高是乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的保护因素(P<0.05，表2)。

表2 影响肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的多因素Logistic回归分析

3 讨论

乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血是严重的并发症，可能危及生命[8-10]。乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率和病死率仍居高不下[11]，对其危险因素进行分析，以指导临床预防和治疗具有重要的意义。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，使用非甾体类药物是乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素，与有关研究报道一致[12-15]。非甾体类药物可抑制黏液重碳酸盐的分泌，降低黏膜通透性和血流量，导致食管胃底静脉曲张破裂出血[16]。因此，乙型肝炎肝硬化患者接受临床治疗过程中应禁烟戒酒，养成良好的生活习惯，尽量避免使用非甾体类药物，以控制曲张静脉破裂出血的发生。

PT可有效反映肝硬化患者外源性凝血功能[17]，白蛋白是血浆中最主要的蛋白质，具有维持血液粘稠度和营养机体的作用[18]。乙型肝炎肝硬化患者肝功能较差且进食蛋白较少，难以合成足量的白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原和维生素K等凝血因子，可导致PT延长，降低血清白蛋白水平[19]。研究指出，肝硬化患者PT越长，食管胃底静脉曲张破裂出血的风险越大[20]。本研究多因素分析发现PT延长和血清白蛋白降低是乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素。因此，乙型肝炎肝硬化在接受治疗过程中需补充优质蛋白、凝血因子和维生素K等，以提高机体抵抗力、纠正低蛋白血症、改善机体的凝血功能，进而降低食管胃底曲张静脉破裂出血的发生风险。

本研究中，多因素分析发现肝硬化病程长和Child-Pugh分级差为乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素。存在消化道出血史、肝硬化病程长、Child-Pugh分级差，均提示患者肝功能损伤严重，肝脏长期炎症反应可激活单核巨噬细胞，抑制血小板合成，介导纤溶异常和凝血功能障碍[21]，增加乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的风险。因此，针对有消化道出血史、肝硬化病程长、Child-Pugh分级差的乙型肝炎肝硬化患者需防止食管胃底静脉曲张破裂出血，一方面临床可通过改善乙型肝炎肝硬化患者肝功能，提高凝血功能，预防食管胃底静脉曲张破裂出血；另一方面，需更为密切地关注患者的体征，进行全面的检查以及时发现并处理食管胃底静脉曲张破裂出血，改善患者预后。

多因素Logistic回归分析结果显示，食管静脉曲张程度严重、胃左静脉内径或门静脉内径增宽、存在腹水是乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立影响因素。食管下段和胃底静脉血流经胃冠状动脉汇入门静脉。乙型肝炎肝硬化可导致食管静脉曲张，并不断扩张胃左静脉[22]。因此，食管静脉曲张程度越严重、胃左静脉和门静脉内径越宽，说明门静脉压力越大，容易导致食管胃底静脉曲张破裂出血。乙型肝炎肝硬化患者门静脉压力一般较高，大量腹水可导致门静脉压力进一步升高，从而引起食管胃底静脉曲张破裂出血。食管静脉曲张的检查可通过胃镜观察，操作较为复杂，而采用超声检测胃左静脉内径、门静脉内径和有无腹水，具有临床应用的优势。在临床治疗过程中，可密切观察乙型肝炎肝硬化患者并发食管静脉曲张的程度、胃左静脉内径、门静脉内径和腹水情况，及时对高危患者进行相应的预防处理。值得注意的是，本研究为单中心、回顾性研究，与既往研究[23, 24]结果存在一定的差异，乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的临床特征及其影响因素值得进一步研究，予以验证。

综上所述，肝硬化病程长、应用非甾体类药物、Child-Pugh分级差、食管静脉曲张程度严重、胃左静脉内径增宽、门静脉内径增宽、PT延长、腹水、血清白蛋白降低是乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血的独立危险因素，临床应予以重视并采取相应的措施以预防曲张静脉破裂出血的发生。