应用DCE-MRI技术评估乙型肝炎肝硬化患者食管胃底静脉曲张严重程度的效能分析*

南 东，洪金玲，姜海宇

肝硬化是一种进展缓慢、弥漫性的肝脏病变，其病因多种，包括病毒性、酒精性、自身免疫性、胆汁淤积性等。我国的肝硬化患者多以乙型肝炎病毒感染导致的为主[1-3]。处于代偿期的患者症状轻微，随着病情发展，将出现肝功能减退和门静脉高压等引起的症状，导致多种并发症的发生，上消化道出血就是其中最多见的一种[4，5]。食管胃底静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)是导致上消化道出血的主要原因，其发生率约为7%。一旦进展为中重度GOV，可导致食管胃底静脉破裂出血，严重者将出现失血性休克，危及生命[6]。胃镜检查是公认的评估并发GOV以及GOV出血风险的金标准，但其为侵入性操作，在一定程度上影响了患者的依从性，尤其在中重度GOV患者，该检查还有诱发静脉曲张破裂出血的风险。所以，发展无创评估肝硬化并发GOV严重程度的影像学诊断手段是非常必要的。本研究采用动态增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)技术评估了乙型肝炎肝硬化患者并发GOV情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2014年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并发GOV患者88例，男53例，女35例；年龄为34～68岁，平均年龄为(50.2±7.7)岁，平均病程为(4.1±1.2)年。乙型肝炎肝硬化的诊断符合中华医学会肝病学分会发布的《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》的标准[7]，即有慢性乙型肝炎病史和(或)血清HBV标记物阳性，存在肝功能减退和门脉高压的表现；GOV诊断参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[8]，经胃镜检查确诊。排除标准：除HBV感染外，由其它原因引起的肝硬化；脾脏切除者；入组前3个月内出现过消化道出血；右侧心力衰竭导致的肝淤血者。所有肝硬化并发GOV患者签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 胃镜检查 使用日本奥林巴斯株式会社生产的CV-180型电子胃镜检查。根据胃镜下血管形态行静脉曲张分级[8]。0级为无静脉曲张；1级为小、直线形静脉曲张；2级为略大、屈曲状静脉，存在小于1/3管腔的隆起；3级为大、盘曲状静脉，存在大于1/3管腔的隆起。将1级静脉曲张患者归为轻度GOV组(n=60)，将2～3级静脉曲张患者归为中重度GOV组(n=28)。

1.3 血清指标检测 使用天津冠嘉医疗设备有限公司生产的LWC-360型全自动生化分析仪及其配套试剂检测血生化指标；使用日本希森美康株式会社生产的Sysmes CA6000全自动血凝分析仪以及配套试剂检测凝血酶原时间，计算国际标准化比值(international normalized ratio，INR)；使用贝克曼库尔特公司LH750全自动血球分析仪检测红细胞(red blood cell，RBC)、白细胞(white blood cell，WBC)和血小板(platelet，PLT)计数。

1.4 影像学检查 使用日本东芝公司生产的Aplio 500型彩色超声诊断仪检查肝脏，测定门静脉直径(portal vein diameter，PVD)、脾静脉直径(splenic vein diameter，SVD)、脾脏长径(splenic diameter，SD)、脾脏厚径(splenic thickness，ST)；使用GE Signa HDx 3.0 T MRI成像系统，将激发器的前端中心置于右季肋区，首先行SE-EPI序列成像扫描，嘱患者配合屏息3次，每次22 s以上。随后，经右上肢浅静脉注射马根维显和生理盐水，行动态增强扫描。对DCE-MRI延迟期图像进行分级[9]，0级为无GOV；1级为可能存在GOV；2级为存在中度GOV；3级为存在重度GOV。

2 结果

2.1 典型的乙型肝炎肝硬化并发GOV患者腹部DCE-MRI表现 MRI平扫可见胃底静脉走形迂曲、明显扩张，血管由于流空效应而呈低信号，DCE-MRI门脉期可见胃底静脉明显强化(图1)。

图1 乙型肝炎肝硬化并发GOV患者腹部DCE-MRI表现

2.2 两组肝功能指标比较 并发中重度GOV的乙型肝炎肝硬化患者血清白蛋白水平显著低于并发轻度GOV患者(P<0.05，表1)。

表1 两组外周血象指标比较

2.3 两组外周血细胞指标比较 并发中重度GOV的乙型肝炎肝硬化外周血白细胞和血小板计数显著低于并发轻度GOV患者(P<0.05，表2)。

2.4 两组肝脏超声检查的门脉指标比较 乙型肝炎肝硬化并发中重度GOV患者PVD、SVD、SD和ST均显著大于轻度GOV患者(P<0.05，表3)。

2.5 两组DCE-MRI技术评估的GOV分级比较 经MRI评估，中重度GOV组2～3级GOV发生率显著高于轻度组(P<0.05，表4)。

表2 两组外周血细胞指标比较

表3 两组肝脏超声检查的门脉指标比较

表4 两组DCE-MRI技术评估的GOV分级(%)比较

2.6 DCE-MRI技术评估GOV程度的效能分析 DCE-MRI技术评估乙型肝炎肝硬化并发GOV严重程度的灵敏度、特异度和准确度分别为88.3%、92.9%和89.8%，阳性预测值和阴性预测值分别为96.4%和78.8%(表5)。

表5 DCE-MRI技术评估GOV严重程度的效能(%)分析

3 讨论

门静脉高压症主要表现为腹水、脾肿大、侧支循环形成等，其中侧支循环形成是引起GOV的主因，约85%Child-Pugh C级患者会出现GOV，每年约8%轻度GOV患者进展为中重度GOV，其2 a出血发生率达25%，约20%出血患者将在6周内死亡[10，11]。因此，研究无创、准确的诊断手段对可能并发GOV的患者进行检测、判断其病情，对GOV的预防和疗效评估都是非常关键的。

关于预测GOV和曲张静脉破裂出血的无创检查指标类别较多，如PLT计数、PT和影像学手段包括超声、CT、弹性成像以及评分类指标有MELD等[12-14]。本研究共纳入88例乙型肝炎肝硬化并发GOV患者，其中28例经胃镜检查确诊为中重度GOV，此类患者病程明显较轻度GOV患者更长，Child-Pugh分级以B/C级为主，由此可见，乙型肝炎肝硬化患者并发GOV的严重程度与其病程和肝功能分级都有一定的关系。病程越长、Child-Pugh分级越差，其发展为中重度GOV的可能性越大。此外，比较两组血清指标发现，中重度GOV组肝功能更差，血清ALB水平显著低于轻度组。因为肝硬化患者在失代偿期脾功能亢进，导致其对PLT的破坏增多，而随着肝硬化病情发展，肝细胞合成白蛋白的能力逐渐减弱，对胆红素的排泄能力下降。除以上血清肝功能指标外，肝胆胰脾彩超检查也是肝病患者需接受的常规检查之一。由于肝硬化并发GOV患者门静脉压显著升高，在超声检查中可以观察到门脉直径增宽和脾脏肿大。在本研究中，乙型肝炎肝硬化并发轻度GOV患者PVD、SVD、SD和ST均显著小于中重度GOV患者，也证实了这一点[15，16]。

DCE-MRI作为一种可以反映门静脉侧支循环状况的影像学方法，与以上血清和超声检查比，其成像速度快、分辨率更高，图像后处理的手段更丰富。此外，MRI可为临床提供大静脉侧支分流、门静脉系统侧支曲张的具体情况，在肝硬化并发门脉高压和GOV患者得到广泛的应用。在本研究中，DCE-MRI评价乙型肝炎肝硬化并发GOV严重程度的灵敏度、特异度和准确度分别为88.3%、92.9%和89.8%，提示DCE-MRI技术对乙型肝炎肝硬化并发GOV严重程度的评估价值较高，但值得注意的一点是，该检查中需要静脉注射对比剂，有一定的过敏风险，对肝肾功能极差的患者应有选择性的使用。研究[17，18]认为弹性成像对乙型肝炎肝纤维化的诊断价值显著优于DWI-MRI，也有研究[19，20]认为MRI是一种重要的诊断肝癌患者的重要手段，可早期发现肿瘤，以便及早作出处理。