鼻空肠管进行肠内营养应用在ICU 俯卧位通气患者中的效果观察

姚瑞芳，吴 丽，黎朝政

（广东省第二人民医院 广东 广州 510317）

对俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）进行研究分析发现，可将重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）患者病死率明显下降，可通过血流动力学改善、加强引流以及肺内均一性改善、通气/血流比改善等手段，实现治疗目的[1-2]。临床研究肠内营养（enteral nutrition，EN），应用于临床中，可促使患者肠道功能完整性有效维持，可对患者肠道结构完整性进行有效维持，若损伤肠道完整性，可改变其通透性，给予这一类患者实施早期EN 支持，可将患者救治成功率明显提高，可促使患者明显改善预后。目前在救治危重症患者过程中，应用三大技术，其中一项是肠内营养支持技术，为了将ARDS 患者早期氧耗明显减少，在患者俯卧位期间，要求患者维持镇静躁动评分（richmond agitation sedation scale，RASS）在-4 ～-5分[3]。临床总结得出，将镇静镇痛药物大剂量使用，可将患者实施肠内营养困难程度明显增加，可导致患者发生营养不良以及吸入性肺炎，可对患者疾病治疗以及康复均造成严重影响，目前临床较少研究PPV 期间EN，获得结论千差万别。Jean 等[4]发现，在PPV 时，对比仰卧位，呕吐以及胃潴留发生概率明显更高，但是，Saez de la Fuente 等[5]结论与之相反。本组实验分析了在俯卧位通气患者中应用鼻空肠管肠内营养支持护理的内容以及效果，作如下数据分析。

1.资料与方法

1.1 基本资料

选择2019 年1 月—2020 年2 月内我院收入的俯卧通气患者总计22 例，APACHE Ⅱ评分均与呼吸衰竭指标相符。以随机数字表法划分两组，为观察组、对照组，其中男性患者15 例，女性患者7 例，年龄45 ～83 岁。统计学检验得出，两组患者一般资料对比无显著差异P＞0.05。

1.2 方法

入院后，为患者即刻开展置入肠内营养管操作，对照组使用百通硅胶鼻胃管（胃管型号12 号），使用常规方式，将其插入患者胃内。观察组使用的是复尔凯鼻肠管，遵医嘱静脉推注胃复安10 mg，等待10 min。先把鼻肠管放到胃内。确认导管在胃内后，继续将导管随患者呼吸运动缓慢送管，每次大约1 ～2 cm,切勿用力快速送管，使用注射器，一边缓慢注入气体且一边置入鼻空肠管。避免暴力操作，导管插入95 cm 左右，回抽无胃内容物且少于10 mL 空气，部分患者可回抽出金黄色肠液，最后进行X 线腹部摄片，以确认管端位置。气管内机械通气开始之后24 h 内，实施EN、俯卧位，将能量供应目标量设定在每天20 ～25 kcal•kg-1。由护士将佳维体或瑞先肠内营养乳剂通过营养泵输入鼻胃管或鼻肠管中。

1.3 俯卧位通气

在5 ～6 名医护人员的协作下，将患者置于PPV，俯卧位，将枕头或软垫垫在患者头部、胸部以及髂部、膝关节、足部，将一软枕放置在患者腿部，俯卧后，摆放患者头部略向一侧偏，可避免患者眶上神经受到长期压迫，将患者双手在舒适位置放置并坚持肩关节功能位。同时注意保护会阴部，避免受压。面部使用软垫以起到支撑作用，保证位置适当，防止受压皮肤压力性损伤，受压部位额头、前胸及膝盖等预防性使用泡沫敷料或水胶体敷料保护，每2 h 改变头部方向。

1.4 观察指标

记录两组置管后肠内营养开始实施的时间，用注射器抽查胃内残余量，残余量大于200 mL，推迟滴入营养剂的开始时间，观察两组在置管10 d 内并发症的发生率，涉及误吸、反流、腹泻以及消化道出血、腹胀。

1.5 数据分析

计量资料（t检验）、计数资料（χ2检验）计算中使用SPSS 25.0 统计软件包，利用（±s）、率的形式体现，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组营养指标对比

治疗之前，两组血清总蛋白、血红蛋白含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗10 d 之后，两组患者上述血清营养指标均下降，但观察组优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后营养指标比较（ ± s）

表1 两组治疗前后营养指标比较（ ± s）

组别 例数 ALB（g/L） Hb（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 10 34.7±5.2 33.7±1.7 116.5.±14.1 114.7±11.5对照组 12 34.9±5.6 31.2±1.9 115.5±14.2 101.3±11.4 t 0.0861 3.2209 0.1649 2.7344 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组并发症发生情况

观察组总并发症发生率10.0%，对照组总并发症发生率50.0%，观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比[n（%）]

3.讨论

对于危重患者来说，若想有效恢复机体功能，应开展有效营养支持，是重要环节。欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ES-ICM）针对重症患者的肠内营养支持进行了分析并提出[6]，患者体位变换与胃残余量大小不存在紧密相关性，因此，不会对患者肠内营养实施造成影响。不管患者采用仰卧位还是俯卧位，长时间将镇静药使用，均会增加患者胃残余量，应将患者监测频率增加，同时对输注速度进行调整。本组研究中，观察组患者在体位翻转前30 min 将肠内营养暂停并将胃残余量回抽，此项举措避免了患者在体位翻转过程中因为发生并发症而影响胃部残余量，利用鼻空肠管进行管饲，每天选择肠内营养混悬液（佳维体）1500 mL，能量密度控制在1 kcal／mL。对于患者来说，由于大剂量使用镇静镇痛药物，减少了患者肠蠕动，每隔8 h 应对患者腹内压进行1 次测量，根据患者腹内压及排便，给予患者开展灌肠、中药调理，对患者胃肠功能进行改善，可预防相关胃肠道不良反应发生，更有利于肠内营养支持的落实，促进患者早日康复痊愈。

鼻空肠管是一种临床广泛应用的医疗器械，利用经鼻空肠营养支持，可帮助胃功能不佳，无法适用经鼻胃管营养患者，提供必要的营养支持。由于ICU 患者无法主动进食，为了满足患者机体营养需求，开展必须的营养支持具有重要意义。但是，ICU 俯卧位通气患者由于疾病与体位因素影响，常规营养支持期间，患者易出现明显不适，相关并发症较多，不利于营养支持的有效开展。为了使ICU 重症患者的肠内营养问题得以解决，临床采用鼻空肠管开展肠内营养支持，可有效避免食物反流、误吸等情况发生，有效降低吸入性肺炎发生。近年来，随着新型鼻空肠置管方法的更新优化，使得鼻空肠置管更为顺利，患者的不适感有效减轻，使患者对鼻空肠管的接受性有效提升。

综上所述，ICU 俯卧位通气患者经鼻空肠管途径行肠内营养，有效降低血清胃泌素水平、胃液的分泌减少，可避免肠内营养液对胃、十二指肠的刺激，使其保持静止修复状态，提高肠内营养的耐受性。所以是I C U俯卧位通气患者应首选此种肠内营养支持方式。但本次观察例数太少，要说明问题还应继续观察。