4 例Ⅲ度房屋传导阻滞孕妇安置临时起搏器后阴道试产的结果观察

吴秋玉，吴文丽，林燕燕，江燕萍（通讯作者）

（广东省人民医院〈广东省医学科学院〉产科 广东 广州 510080）

妊娠合并心律失常是指妊娠期间发生的心律失常，在妊娠期间，孕妇心血管系统会出现一系列生理适应性改变，从而导致心律失常[1]。Ⅲ度房室传导阻滞是严重的缓慢型心律失常，随着妊娠月份的增加及分娩活动，孕妇及胎儿需氧量增加，加重心脏负荷，可能会危及孕妇及胎儿生命。置入心脏起搏器是目前缓慢型心律失常的一线治疗方法，临时性心脏起搏器通过脉冲发生器在体外与植入体内的临时心脏起搏电极相连，一定能量电脉冲刺激心脏使之激动收缩起到治疗心律失常作用。在受孕前置入永久性心脏起搏器的孕妇，在妊娠期风险较低。对于孕前未置入心脏起搏器的孕妇，置入临时起搏器可以保护性预防心力衰竭及心脏停搏[2-3]。人工心脏起搏器的应用，使Ⅲ度房室传导阻滞患者的心功能得到改善，我院近几年通过安装心脏临时起搏器使Ⅲ度房室传导阻滞孕妇成功阴道分娩，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析广东省人民医院2017 年1 月—2019 年12月4 例妊娠合并Ⅲ度房室传导阻滞患者的临床资料。患者平均年龄26 岁，2 例外院定期产检，2 例孕期未规律产检。4 例患者入院后均请心内科、儿科等多学科会诊。阴检无明显头盆不称，有阴道试产条件，告知患者病情及风险后，4 例患者均有强烈阴道试产意愿。

1.2 方法

1.2.1 临时心脏起搏器置入方法

在心导管室行临时心脏起搏器植入术，病人取仰卧位，常规消毒铺无菌巾，2%利多卡因局麻后穿刺右锁骨下静脉成功，置入右心室临时起搏电极至右心室低位间隔部，固定电极于胸部皮肤表面，连接临时起搏器，观察临时起搏器工作正常。

1.2.2 COOK 球囊放置方法及取出时机

孕妇检查阴道分泌物正常后，取膀胱截石位，予常规外阴消毒铺巾，窥阴器插入阴道以暴露宫颈，采用美国库克Cook 宫颈扩张球囊J-CRB-184000（18Fr 导管，40 cm）插入宫颈管内直到双球囊均通过宫颈管。此后，向子宫球囊内注生理盐水（0.9%NS）40 mL 并向外牵拉，使球囊紧靠于宫颈内口。此时阴道球囊在宫颈外口处，注20 mL 生理盐水（0.9%NS）到阴道球囊内，移除窥阴器，以20 mL/次的频率注入生理盐水至总量80 mL 于子宫球囊和阴道球囊，同时观察孕妇的腹痛及不适情况。后将双球囊管露出阴道的部分固定在孕妇大腿内侧，听胎心无异常后，孕妇可自由活动。若宫缩启动，宫口将自然开大，水囊脱落，进入产程；若水囊无脱落，于置入水囊12h 后排空两球囊内生理盐水，轻拉出导管，将球囊取出，进行Bishop 评分，人工破膜，1h 后仍无规律宫缩则给予0.5%缩宫素引产。

1.2.3 硬膜外镇痛方法

孕妇临产后，于宫口开大2 ～3 cm 时行椎管内分娩镇痛。麻醉时，孕妇取屈膝左侧卧位，头贴胸部、膝紧贴腹部，暴露穿刺部位，选择L2-3 椎间隙为穿刺点，穿刺成功后行蛛网膜穿刺并回抽观察有无脑脊液回流。注入利多卡因+芬太尼试验量，观察5 min，若孕妇无不良反应，固定导管，连接镇痛泵。镇痛泵内麻醉药为0.9%氯化钠溶液100 mL+0.75%罗哌卡因15 mL+芬太尼0.2 mg，维持4 ～5 mL/h。宫口开全后或出现高热等不良反应由医务人员关闭镇痛泵停止给药，分娩结束后请麻醉医师拔掉镇痛泵。

1.2.4 产时观察

1.2.4.1 孕妇心理

孕妇对安装心脏临时起搏器及分娩过程存在着恐惧和紧张心理，做好对孕妇及家属的解释工作，向孕妇讲述疾病相关知识，解释临时起搏器的作用，安置起搏器的必要性和安全性，简单介绍手术过程和注意事项，以减轻孕妇对手术的紧张和恐惧。告知孕妇有关起搏器置入术的相关知识，可能存在的并发症及预防并发症的方法。介绍分娩及产后需要准备的物品，取得孕妇的信任，讲解待产过程的注意事项，教会缓解宫缩疼痛的拉玛泽呼吸法，指导孕妇第二产程的用力方式，以取得孕妇和家属的配合。

1.2.4.2 起搏器正常运作

孕妇在值班医生陪同下前往导管室行心脏临时起搏器置入术，术后返产房后妥善放置临时起搏器（悬挂于输液架上），过床时注意起搏器与导线之间的连接。观察心房电极有无移位、脱位，持续心电监护，严密观察患者的心率、心律，起搏波形有无脱漏、停搏现象，起搏频率是否在限定范围内，是否为有效起搏，注意起搏器的电池耗竭提示。床边备好抢救药品，以防发生起搏失灵或脱离时抢救。向孕妇宣教使用起搏器的目的和大约使用的时间，交代使用临时起搏器的注意事项：活动时不要牵扯到起搏器连接导线、孕妇及家属不能自己调节起搏器的按钮、翻身活动时保护好起搏器（勿摔）。

1.2.4.3 产程观察

孕妇在值班医生陪同下前往导管室行心脏临时起搏器置入术时，术中注意产妇宫缩情况，术后未临产者，评估孕妇骨盆及宫颈条件，若Bishop 评分＜6 分提示宫颈不成熟，可放置宫颈COOK 管促宫颈成熟，次日晨行人工破膜；若术后临产，应立即送产房，密切监测胎心情况，予持续胎心监测及心电监护，产程中严密观察病人生命体征、宫缩、羊水情况及起搏器参数，重视患者主诉。有条件者使用分娩阵痛，减轻疼痛对血流动力学的影响。宫口开全后指导孕妇正确用力，注意孕妇心率及心律情况，缩短第二产程，必要时行阴道助产，尽早娩出胎儿，准备好助产工具、新生儿抢救物品及药物。产程进展中保持输液通畅，注意补液速度，控制补液量，维持有效的循环血容量，防止心力衰竭的发生。

1.2.4.4 饮食宣教

给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合；避免使用活血行血食物及药材等，防止产后出血的发生；指导孕妇多进食一些富含维生素及纤维素等食物，预防便秘。

1.2.4.5 并发症的观察

观察导管移位、电极断裂、心肌穿孔、皮下血肿、静脉血栓、感染等并发症发生情况。

1.3 研究评价内容

分析该4 例孕妇的诊疗过程、分娩结局及母婴预后。

2.结果

2.1 分娩情况

病例1、4 为初产妇，病例2、3 为经产妇（见表1）。病例3 前胎有过临时心脏起搏器植置入术后阴道分娩史。

表1 4 例妊娠合并心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞）患者临床资料

3.讨论

三度房室传导阻滞是一种严重的危及生命的恶性心律失常。安装临时心脏起搏器是抢救治疗三度房室传导阻滞孕妇最有效的方法，也是确保阴道试产安全性的重要手段，虽然剖宫产可减少孕妇长时间子宫收缩所引起的血流动力学改变，部分减轻心脏负担，但阴检无明显头盆不称，有阴道试产条件的妊娠合并Ⅲ度房室传导阻滞孕妇，阴道试产可减少术中大出血、脏器损伤、子宫切口撕裂、羊水栓塞、术后伤口感染的风险，对于再次妊娠，可减少瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等风险[4-5]。

妊娠合并心律失常孕妇分娩方式取决于有无产科指征和血流动力学情况。虽分娩时的疼痛可能诱发心律失常，但妊娠合并心律失常本身并非剖宫产分娩的指征[6]。我们可以通过产时分娩镇痛来降低孕妇的痛感，减少痛觉刺激可能诱发的心律失常。孕妇对安装心脏临时起搏器及分娩过程存在着恐惧和紧张心理，做好对孕妇及家属的解释工作以减轻患者对手术的紧张和恐惧有助于增强患者阴道试产的信心。分娩过程中指导用力要密切关注患者主诉及孕妇手术穿刺点，以避免临时心脏起搏器移位、穿孔及断裂，可以适当缩短第二产程以减少孕妇长时间子宫收缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。

由于妊娠合并Ⅲ度房室传导阻滞患者阴道试产在国内并不多见，我院作为广东省妊娠合并心脏病的转诊和救治中心，本文对于妊娠合并Ⅲ度房室传导阻滞患者阴道试产的产时观察为日后临床工作提供帮助。