院前急救护理路径在急性心肌梗死中的救治效果分析

任春花

心血管疾病是威胁老年人群健康的主要疾病之一，随着人们生活习惯的变化，其发生率逐渐趋于年轻化。在心血管疾病中急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes，ACS）最为常见，其中急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）对患者、家庭及社会危害最大，发病机制为不稳定的粥样斑块破溃、出血继发血栓形成，或冠状动脉持续痉挛导致冠状动脉完全闭塞，其诱发因素包括情绪失控、血压突然升高、用力咳嗽、用力大便等[1]。该病起病急，发展快，病死率高，诊治理念为“时间就是心肌，时间就是生命”，快速识别、紧急抢救、合理治疗是挽救心肌最有效的手段。根据流行病学资料显示，AMI患者发生院外猝死的死因中最常见的是可救治的致命性心律失常[2]，因此院前急救显得尤为重要。为了进一步推进ACS的科学化与规范化管理，中国医师协会急诊医师分会协同相关专家发布《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》，提出ACS的诊治是需要急诊科、心血管内外科、检验科及影像科等多科室共同合作，强调了ACS的诊断可提前至院前救治体系，突出了院前急救与院内救治无缝衔接的重要性[3]。杨叶等[4]研究证实院前急救与院内治疗无缝对接可有效改善急性心肌梗死患者生存率。本次研究对比常规急救流程及院前急救护理路径在急性心肌梗死救治中的应用，现表述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-06至2019-10在我院120站救治的急性心肌梗死患者资料进行回顾性分析，根据救治流程分组，实施常规急救流程的患者设置为对照组，实施院前急救护理路径指导的患者设置为观察组。纳入标准：（1）符合AMI诊断标准，且行经皮冠状动脉介入治疗者；（2）临床资料齐全；（3）患者发病位置位于本院半径5 km内；（4）胸痛发作至入院时间不超过12 h。排除标准：（1）家属不同意抢救者；（2）合并有其他脏器疾病者。将符合入组标准的136例患者纳入研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组实施常规急救流程，接听急救电话后医护人员快速出诊，到达现场后行心电图检查，同时护士遵医嘱建立静脉通道，给予防治心律失常、镇痛、吸氧等急救治疗后立即转运内院内治疗，转运中严密观察患者的生命体征，必要时实施心肺复苏。

1.2.2 观察组 在院前急救护理路径指导下实施急救流程，（1）接听急救电话后急救人员马上出诊，途中回访家属进行电话指导，为争取抢救时间，当下需要求救者做急救干预，嘱求救者保持冷静，听从护士指导，电话免提放在身旁，将患者平躺，去枕头，禁止搬动，舌下含服硝酸甘油，有条件者进行吸氧，对呼吸心跳骤停者，指导第一目击者对患者进行胸外按压和心肺复苏。将患者头偏向一侧，及时清理口腔异物，保持呼吸道通畅，施救工作不间断，不放弃，坚持至急救人员到达。（2）医护人员到达现场后医生检查患者生命体征，迅速判断病情，完成心电图检查后实施抢救措施，同时建立静脉通路，遵医嘱给予舌下含服硝酸甘油，口服心梗一包药（阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，瑞舒伐他汀20 mg）及吸氧。在急救护理过程中安抚患者及家属情绪，避免因负面情绪加重病情，告知家属PCI术相关事宜，并签署知情同意书。（3）转运至院内的过程中严密观察患者生命体征，转运途中将患者信息、心电图及病情情况传送至医院，与接诊人员对接，确保抢救工作顺利完成。见图1。

1.3 观察指标 （1）急救项目时间。①出诊反应时间：指调度中心接到急救电话至发出救护车所用时间；②急救反应时间指调度中心接到急救电话至救护车到达现场的时间；③现场救治时间，指救护车到达现场至患者被转运至救护车内的时间；④急诊室至首次球囊扩张时间（Door-to-Balloon Time，D-to-B），也称院内延迟时间，即患者从入院至行经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）术中首次冠状动脉球囊扩张的时间间隔；⑤心肌总缺血时间，指胸痛开始至球囊扩张的时间间隔。（2）救治效果。①到达时症状缓解率，指院前急救医护人员到达时未实施急救措施前症状明显缓解人数占总人数的百分比；②治疗后症状缓解率，指现场实施急救措施后症状明显缓解人数占总人数的百分比；③转运成功率及急救成功率。（3）急救护理满意度情况：由患者或家属填写满意度调查表，分别从治疗性护理、心理护理及服务态度上面进行评分，每项分别为0~10分，三项分值相加为总分，分值越高满意度越高。

1.4 统计学分析 所有数据采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料采用百分比表示，组间比较行卡方检验，当四个表中出现T＜1时采用Fisher确切概率法检验；计量资料采用（±s）表示，组间比较从t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料 两组患者在性别、年龄、既往病史、本次发病诱发因素、心梗部位及并发症等基线资料间比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者急救项目时间对比 两组出诊反应时间及急救反应时间比较差异无意义（P＞0.05），观察组现场救治时间、D-to-B及心肌总缺血时间均少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图1 院前急救护理路径图

表1 两组患者基本资料

表1 续

表2 两组患者急救项目时间对比

表3 两组患者救治效果对比

表4 两组患者及家属急诊护理满意度对比

2.3 两组患者救治效果对比 观察组院前急救人员到达时症状缓解率、治疗后症状缓解率、转运成功率及急救成功率均高于对照组，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表2。

2.4 两组患者及家属急诊护理满意度对比 两组患者及家属的治疗性护理满意度评分相当（P＞0.05），观察组心理护理、服务态度及总分高于对照组，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），详情见表4。

3 讨 论

流行病学资料显示心血管疾病具有高发病率、高致残率及高病死率特性，已成为威胁人类健康的“头号杀手”，我国每年死亡人数中约三分之一的死亡原因为心血管疾病[5]，其中急性心肌梗死最为常见，每年新增发病人数高于50万。急性心肌梗死起病急、进展快、病情重，发病后最短时间内运送至具有救治能力的医院进一步治疗是诊治急性心肌梗死的核心理念，因此院前急救能力是急性心肌梗塞患者救治成功的关键。

院前急救是社会保障体系的重要组成部分，是救治生命的前提和基础，急救水平高低是反映某个地区经济水平及综合实力的社会指标之一[6]。本次研究中观察组患者在院前急救护理路径指导下实施急救流程，对照组实施常规急救流程，两组出诊反应时间及急救反应时间相当（P＞0.05），受理急救电话后调度人员需迅速评估患者病情，并启动急救响应，院前急救人员迅速赶往现场施救，突出“急”，强调“快”，落实“救”，院前急救人员在收到急救信号后争分夺秒赶往现场，为患者争取抢救机会。观察组在院前急救人员赶往现场的过程中，给予现场第一目击者电话指导施救，在黄金4 min内采取有效抢救措施，为患者争取了宝贵的抢救机会，为院前急救人员到达后的施救工作奠定基础，对维持患者生命，降低病死率具有重要意义。PCI是治疗急性心肌梗死最有效的手段，尽快开通罪犯血管，对于改善预后具有明确意义[7]。D-to-B时间＜90 min是评估胸痛中心的一项重要指标，尽力缩短D-to-B时间，提高抢救成功率。本次研究中观察组患者D-to-B时间少于对照组（P＜0.05），分析原因为实施院前急救护理路径的患者，在院前急救过程中签署了知情同意书，转运中急救人员将患者信息及病情变化情况传输至院内，明显节约办理住院时收集患者信息及了解病情所需时间，及早与导管室沟通，缩短了导管室激活时间，及早启动PCI术相关准备工作，为患者争取了救治时间。心肌总缺血时间与心肌坏死面积呈线性相关[8]，观察组心肌总缺血时间均少于对照组，因此观察组救治效果优于对照组（P＜0.05）。

两组患者治疗性护理满意度评分间无差异（P＞0.05），院前急救人员接到信号后会尽最大努力、最快速度赶往现场，救治过程中凭借丰富的工作经验，有序进行施救。院前急救护理路径指导下实施急救流程，医护分工明确，抢救工作程序化、规范化，在实施抢救过程中能估计到患者及家属情绪并及时给予疏导，防止因情绪过激加重病情。抢救工作具有程序性和时效性，常规急救流程中医护人员与患者沟通较少，沟通中只是了解患者病情，未顾及到患者及家属焦虑、紧张情绪，因此心理护理、服务态度的得分低于观察组（P＜0.05）。院前急救护理路径在常规急救流程中植入电话指导、心理护理，在院前急救人员到达现场施救前由第一目击者对患者实施心肺复苏，争取到黄金救治时间，奔赴现场途中院前急救人员与调度人员紧密联系，到达现场后可第一时间了解到患者病情及救治情况，为进行下一步救治工作打好基础，方便救治工作有序进行。电话指导中部分目击者因情绪激动无法集中注意力配合完成施救工作，因此呼吁通过培训、宣传等模式提高急性心肌梗死患者及家属自行救治水平[9]，为患者心肌争取宝贵的强求时间十分重要。杨利等[10]对急诊PCI患者D-to-B时间延误原因进行汇总，发现因患者家属签署知情同意书延误D-to-B时间高达7.45 min，原因为患者或家属知识缺乏，因此需定期开展针对性宣教，制作胸痛患者宣传手册、宣教视频，定点定时进入社区进行健康宣教，加深市民对急性心肌梗死早期症状的认识，普及规范救治流程。

综上，院前急救治急性心肌梗死时应用院前急救护理路径可缩短现场救治时间D-to-B及心肌总缺血时间，提高救治效率及患者满意度，是提升院前急救水平的有效方法。