援鄂医护人员急性应激反应的潜在剖面分析

纪荣建，王仁秀，张 岚，刘 敏，杜 宁，张文君，贾万顺，许翠萍

突发公共卫生事件对百姓的生命健康产生重大威胁，医护人员作为患者的密切接触者，极易受社会环境与防疫现状的影响，从而产生紧张、焦虑乃至抑郁等的应激反应[1]。急性应激反应（Acute Stress Response，ASR）是指个体亲身经历或者感受自身或他人有死亡威胁的事件，做出短暂反应并不伴有其他精神症状，若不能尽早发现，极可能转变为急性应激障碍（Acute Stress Disorder，ASD）甚至创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD），将对机体身心健康产生严重影响[2，3]。医护人员作为战胜疫情主力军，是应激反应的易受体，同时其健康的心理状况对打赢疫情防控战具有重大意义，因此准确掌握应激水平势在必行。然而，既往研究单单依据应激反应量表得分高低判断个体的急性应激反应水平，但忽略了量表中分症状之间交互作用及综合评价，更无法对表现出的个体差异进行比较[4，5]。因此选择恰当的评价方法，有助于早期识别个体特有症状，进而实施个性化干预策略，维护机体的身心健康。

潜在剖面分析（Latent Profile Analysis，LPA）是通过潜在变量来解释显性指标之间的相关性的统计学方法，以保持局部独立性[6，7]。然而，目前与援鄂医护人员急性应激反应潜在剖面分析有关的研究鲜为少见。因此，本研究拟在新型冠状肺炎疫情防控常态化时期，基于LPA基本原理，对援鄂医护人员按分离、再体验、回避、激惹及社会功能损害等应激维度症状划分最佳潜在类别，为今后实施小样本同质群体干预提供初步研究，使干预效果最大化，同时，为开拓面对重大卫生安全问题新思路，维护医护人员的心理健康，促进高标准工作效率提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本项研究于2020-01至2020-03，采用随机抽样方法，将在医院担任救治任务的援鄂医护人员，以地区分组，按照随机数字表法进行样本选取，最终研究对象地区确定为山东、北京、福建、湖南、重庆及河南等6省，将纳入省份内全部医护人员作为研究对象。纳入标准：具有在岗专业执业证书；参与援鄂医生及护士；自愿加入本研究。排除标准：因数据缺失无法纳入数据统计的对象；因工作等其他原因无法参与本研究者。本项目经过山东大学附属千佛山医院伦理委员会审批[No.2020(S517)]。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 包括性别、年龄、民族、婚姻状况、工作年限、职业、学历、慢性病既往史等一般资料，及是否为援鄂一线医护人员、家中有无医护人员、目前所在地疫情流行情况、近期是否到过疫区、自己感染及周围人感染的可能性与自觉疫情持续时间等疫情相关资料。

1.2.2 斯坦福急性应激反应量表（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ） 本研究采用的SASRQ量表[8]测量医护人员对突发公共卫生事件ASR的程度，共30个条目，具体为分离10项，创伤事件的持续反复体验（再体验）6项，对创伤事件的回避（回避）6项，焦虑或警觉性增高（激惹）6项，社会功能损害（功能损害）2项。量表每一条目均按0~5分评分，0分为“没有体验”，5分为“总是体验”，总分越高代表ASR越严重，量表总分≥40分以及DSM-IV障碍标准，特征为三个或三个以上的分离症状、再体验、回避和高度觉醒，提示有ASD[9]。Cronbach’sα为0.80~0.95，信效度良好。

1.3 调查方法及质量控制 鉴于新冠肺炎疫情的传染性，取得作者及研究单位同意后，调查方式以问卷星、微信小程序等电子途径进行。正式填写问卷前，首先自愿签署电子版知情同意书。质量控制环节，电子问卷设立统一指导语，由研究对象匿名填写，填写完成后进行自动查漏，确认无缺项、漏项后提交后台处理。共收集790份问卷，采用EpiData建立数据库，剔除无效及大量缺失数据的问卷后得627份，参与效度为79.37%。

1.4 统计学方法 描述性统计使用频率、百分比、平均值和标准差。使用Mplus 7.0软件对援鄂医护人员急性应激反应进行LPA。LPA基于信息准则（Akaike Information Criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian Information Criterion，BIC）、熵（Entropy）、Lo-Mendell-Rubin（LMR）和Bootstrap（BLRT）对参与者的分离、再体验、回避、激惹和社会功能损害等五种应激反应分症状进行潜在剖面分析。AIC越小，模型拟合越好，BIC类似于AIC[10]。用Entropy来评价模型的分类错误率（范围为0~1），值越接近1表示准确率越高[11]。采用BLRT和LMR两种分类方法，比较了k类模型和k-1类模型的拟合效果；当P＜0.05时，k类模型的拟合效果好于k-1类模型[12]。使用AIC、BIC、LMR、BLRT共同选择最终聚类，并进行敏感性分析以考察聚类的稳健性。运用SPSS 25.0软件，以单因素分析、卡方检验分析援鄂医护人员潜在类别的人口学和临床特征差异性，然后将与症状组显著相关的协变量纳入多项Logistic回归模型，P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 627名援鄂医护人员中，医生261名（41.26%），护士366名（58.37%）；男性174名（27.75%），女性453名（72.24%）；年龄19~35岁为338名（53.90%），35~59岁248名（39.55%），≥60岁41名（6.54%）；未婚215名（34.29%），在婚387名（61.72%），离异25名（3.99%）；工作年限≤5年277名（44.18%），6~10年110名（17.54%），＞10年240名（38.60%）。

2.2 潜在剖面分析结果 援鄂医护人员急性应激反应总分为（25.97±22.38）分，分维度得分较高为分离症状（1.67±1.51）分、激惹症状（1.36±1.10）分，其次为再体验症状（0.93±0.97）分、回避症状（0.80±1.00）分，最低为社会功能损害症状（0.43±0.39）分。见表1。

援鄂医护人员急性应激反应各潜在类别指标见表2。以AIC、BIC、Entropy、LMR、BLRT等5项指标作为筛选最佳潜类别模型的依据。表2得知，随潜在类别数目逐步增加，AIC、BIC、LMR、BLRT减小，当保留3个潜在类别时，Entropy 值理想，且LMR和BLRT两个指标的P值在3 个潜在类别模型时均有统计学意义；当存在4个及5个潜在类别时，Entropy却逐渐减小，综上考虑，选择M3为最优模型。从表3获悉，每个类别中的援鄂医护人员（行）归属于每个潜在类别的平均概率（列）从93.60%到97.60%，说明潜在类别分类模型结果可靠。根据每个潜在类别在5个条目上的条件均值特点，将C1~C3分别进行命名。本研究将2.5~5视为高急性应激反应类，有医护人员51名，占比8.13%；1~2.49视为中急性应激反应类，有医护人员192名，占比30.62%；低于1视为低急性应激反应类，有医护人员384名，占比61.24%。三个潜在类别对急性应激反应问卷的条件概率分布图见图1。

2.3 不同应激反应类别医护人员人口学变量分布 单因素结果表明，不同潜在类别组性别、年龄、婚姻状况、工作年限、是否为医护人员、家中是否有医护人员、近期是否到过疫区、既往病史、自己感染的可能性、自己周围人感染的可能性及自觉疫情持续多久等变量差别具有统计学意义(均P＜0.05)。见表4。

表1 援鄂医护人员急性应激反应各维度得分[n=627，（±s）]

表1 援鄂医护人员急性应激反应各维度得分[n=627，（±s）]

维度 条目 理论最高分 维度得分 条目得分 排序分离 10 5 8.36± 7.57 1.67±1.51 1激惹 6 5 6.81± 5.51 1.36±1.10 2再体验 6 5 4.67± 4.87 0.93±0.97 3回避 6 5 3.98± 4.98 0.80±1.00 4社会功能损害 2 5 2.15± 1.92 0.43±0.39 5总分 25.97±22.38

表2 医护人员应激反应各潜在类别指标

图1 三个潜在类别的条形概率分布图

表3 各潜在类别被试(行)的平均归属概率(列)

2.4 援鄂医护人员潜在急性应激反应类别的多因素分析 以援鄂医护人员急性应激反应潜在类别为因变量，将包括性别、年龄、婚姻状况、工作年限、是否为一线医护人员、家中有无一线医护人员、自己感染的可能性等自变量纳入Logistic回归分析。自变量赋值见表5。

表4 不同应激反应类别医护人员人口学变量的比较[n=627，例（%）]

表4 （续）

表5 自变量赋值

结果显示，以C1为参照，C2危险因素：女性OR=1.742 [1.117, 2.717]、援鄂一线医护人员OR=3.228[2.115,4.928]、近期到过疫区OR=2.206[1.074, 4.533]、自我感觉疫情持续半年以上OR=5.786[1.236, 27.079]；保护因素为家中有医护人员OR=0.579[0.351, 0.954]。见表6。以C1为参照，C3危险因素：年龄＞60岁OR=8.837[2.589, 30.162]、援鄂一线医护人员OR=24.315[8.703, 73.233]、自己周围人感染的可能性有一些OR=13.843[2.608, 73.474]；保护性因素：自己感染可能性比较大OR=0.181[0.062, 0.534]及有一些OR=0.266[0.075,0.939]。见表 6。

3 讨 论

3.1 援鄂医护人员急性应激反应水平 本研究结果中，援鄂医护人员急性应激反应总分为（25.97±22.38）分，分维度得分较高是分离症状（1.67±1.51）分、激惹症状（1.36±1.10）分，最低为社会功能损害症状（0.43±0.39）分，急性应激反应总分与Xiao等研究结果相一致[13，14]。此外，本研究得出援鄂医护人员急性应激反应的3种潜在类别：“低急性应激反应”占比61.24%，“中急性应激反应”占比30.62%，“高急性应激反应”占比8.13%。其中“中急性应激反应”与“高急性应激反应”两种潜在类别占比大约为40%，特别是由于与家人分离或担心疫区危害而表现出的焦虑及警惕性增高等激惹状态，应该引起临床管理人员及心理专业人员重点关注，临床管理人员可通过合理安排班次，以减轻医护人员的工作压力，进而减少引起急性应激反应的压力源；此外，还应关注医护人员的心理状态，通过定期召开“线上线上相结合”的减压游戏、抗疫座谈会等，为其舒缓心理压力提供发泄路径。同时与患者家属保持紧密联系，随时传递彼此状况，在条件允许的情况下，可通过视频连线等方式进行交流。当采取上述途径进行压力释放无效时，应及时联系专业的心理专家，通过深入交谈了解医护人员担忧、焦虑的来源，采用心理叙事、认知行为以及生物反馈等方式进行治疗，存在严重睡眠障碍时，可在遵循医嘱、安全用药的前提下，给予口服镇静催眠类药物。

表6 应激反应类别医护人员的Logistics回归分析结果[n=627，例（%）]

3.2 不同潜在类别的援鄂医护人员特点存在差异 与“低急性应激反应”潜在类别相比，女性、援鄂一线医护人员、近期到过疫区、自我感觉疫情持续半年以上更容易表现为中等程度的心理应激反应。女性相比男性而言，更易对外界刺激做出反应，这是因为两性在脑组织结构的差异所导致，当处于应激状态时，女性的前额叶皮层区有更强烈的反应，而该区域是产生焦虑、抑郁等应激反应的关键[15]。鉴于突发公共卫生事件骤然起病，疫区亟需及时且准确的医疗救援，援鄂一线医护人员作为提供医疗救治的主体，较平时工作而言，不仅要承担救治患者带来的压力，还遭受巨大的心理压力，从而产生应激反应。再者，新冠肺炎骤然发生，且具有较强的传染性，发病伊始个体对其潜伏周期认识存在缺陷，一旦接触极有可能变成病原携带者，因此一线医护人员若存在近期到过疫区的情况，个体会做出担心、紧张等应激情绪。同时，当担任救助任务的援鄂一线医护人员，自觉疫情持续周期较长时，也会无形中增加自己的心理负担。值得注意的是，家中有医护人员是其保护性因素。研究表明，充足的心理准备及经验会促使个体产生积极的应对，有效的家庭支持可以降低应激性疾病事件对个体身心的影响[16，17]。若家中有医务人员，家属会对疫情的严重程度、防护措施等专业技术较易掌握，也会给予参加援鄂的一线医护人员更多社会支持，使其可以全身心地参加救援，因此是应激反应的保护性因素。

与“低急性应激反应”潜在类别相比，“高急性应激反应”主要以年龄＞60岁、援鄂一线医护人员，及自觉周围人有一些感染的可能性。而自己感染可能性比较大及有一些作为保护性因素，有助于缓解应激反应。以往研究表明，随年龄增加，机体对于应激源更易做出反应，且所产生的刺激作用更为持久，换而言之，年长者较年幼者更容易对压力源作出肾上皮质腺激素增加、心跳加快、情绪激动等生理及心理应激反应，这与本研究结果一致[18，19]。救死扶伤是医护人员的职责，随疫情的蔓延，医务工作者面临着瞬息变幻的患者病情、需求量倍增的医疗防护物资以及如山般的身心压力，尤其是面对因防控意识薄弱，因群众忽视疫情传染性而导致源源不断增加的新感染患者，援鄂的一线医护人员更容易产生高水平的应激反应。Story等研究显示[20-22]，当个体面对可能对自己身心健康产生危害的因素时，会向主动向外界寻求积极的应对，达到“防患于未然”、“趋利避害”或“自我防御”的目的。当援鄂一线医护人员觉察自己存在被感染可能性时，会通过更加主动地使用防护措施，遵守相应操作规范，从而做到“临危不乱”，因此本研究结果表明，自己存在被感染的可能性是“高急性应激反应”的保护因素。

3.3 对临床管理的启示 应对新冠肺炎疫情，援鄂医护人员（尤其是一线工作人员）肩负着救治病人的重任，还承担着较为严重的心理压力。然而，他们会更多地关注患者病情，而忽视了自己的身心健康，甚至表现为中以及高水平的急性应激反应。这提示临床管理者应当关注医护人员的身心健康，并为其提供个性化心理疏导。其次，对于自觉疫情持续时间超过半年的女性为特征的“中急性应激反应”援鄂医护人员，可以充分发挥家庭中医护人员的积极作用，例如定期对相应一线人员传达家庭健康状况，使其安心工作。关于年龄较大且自觉周围人存在感染的“高急性应激反应”援鄂医护人员，可以通过讲解疫情的危害性及传染性，制作短视频等途径充分发挥此类人群的主观能动性，让周围人意识到疫情的传染性，刺激其主动学习防护知识及技术的能力，做好自我保护。最后，管理者可以通过合理安排工作任务来降低预期目标，利用有效沟通随时掌握医务人员的想法，坚定战胜疫情的信念，鼓励他们积极应对工作压力，避免使用自我惩罚等消极措施。后续可进一步挖掘符合经济效益的干预技术，兼顾患者及医护人员的心理状况，减轻应对突发公共卫生事件产生的心理应激。

4 小 结

本研究通过潜在剖面分析发现援鄂医护人员急性应激反应可分为高急性应激反应、中急性应激反应和低急性应激反应等3种潜在类别，并区分不同急性应激反应类别危险及保护因素，护理管理者及专业心理人员可根据其不同人口学特征实施个体化心理干预以减轻其急性应激反应，防止过渡为急性应激障碍或创伤后应激障碍。但本研究结局指标采用自我报告方式，可能存在一定偏倚，今后可采用客观指标来测量个体的急性应激反应水平，为干预策略的制定提供依据。