血钙水平联合降钙素原清除率对ICU脓毒症休克患者短期预后的价值

孙才智 魏晶晶 朱进 张铮

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）急诊科（南京210006）

脓毒症休克是急诊科与重症监护病房（intensive care unit，ICU）最常见的急危重症之一，病死率可高达40%～50%［1-2］，已成为危重症医学研究领域的热点和难点，但仍缺乏对病情预后判断的有效可靠的指标，便于早期准确识别脓毒症休克患者危重程度，指导临床治疗，改善患者预后，仍是目前临床医生面临的重大挑战。

脓毒症患者在应激状态下多出现低钙血症［3-4］，是脓毒症患者死亡的独立危险因素［5］。并且，降钙素原清除率（procalcitonin clearance，PCTc）作为一个新的感染指标逐渐受到临床工作者的青睐［6-7］。近年来关于血钙联合PCTc 对脓毒症患者预后的评估价值时有报道，但将两者联合评价脓毒症休克患者ICU 住院期间的预后则少有研究。为此，本研究对近5年来我院收治的ICU 脓毒症休克患者血钙及PCT、PCTc 的水平变化进行回顾性分析总结，并结合急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluation scores，APACHEⅡ），探讨血钙联合PCTc 对于脓毒症休克患者ICU 住院期间预后的评估价值，为临床早期合理干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择选取2014年12月至2020年06月入住南京医科大学附属南京医院ICU 脓毒症休克患者，入选患者均符合脓毒症3.0 诊断标准［8］。本研究符合医学伦理委员会要求，且已获得南京医科大学附属南京医院伦理委员会批准。

1.2 排除标准（1）ICU 住院超过30 d 或＜24 h；（2）放弃治疗及临床资料不完整患者；（3）PCT 持续＞100 ng/mL 至死亡/出院；（4）入院前有血钙异常接受血钙、维生素D 补充治疗；（5）既往存在甲状旁腺疾病、骨病等影响血钙的基础疾病；（6）入院前已紧急大量输血治疗。

1.3 分组根据收治ICU 的脓毒症休克患者在院治疗期间是否死亡为观察节点，分为存活组与死亡组。

1.4 实验方法记录患者一般资料，包括性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死）、感染部位（呼吸系统、泌尿系统、血流、腹部及其他）、机械通气时间、入院时平均动脉压（MAP）及APACHEⅡ评分。患者入住ICU 时均常规行PCT及血钙等生化检查，治疗24 h 后常规复查PCT，并计算24 h 时PCTc，即PCTc=（PCT0h-PCT24h）/PCT0h×100%［9］。

1.5 统计学方法使用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料用（）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Spearman 相关分析，并绘制ROC 曲线分析血钙及PCTc 与ICU 住院病死率的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本临床资料两组患者性别、年龄、机械通气时间、MAP、基础疾病及感染部位等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），ICU住院时间及APACHEⅡ评分差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 血钙及PCT水平的比较两组患者入院时PCT水平差异无统计学意义（P＞0.05），死亡组患者24 h 时PCT 水平显著高于存活组（P＜0.05），而存活组入院时血钙及24 h 的PCTc 水平均明显高于死亡组（P＜0.05，表2）。

2.3 血钙及PCTc 与病情危重程度的相关性分析以APACHEⅡ评分为标准，血钙、PCTc 及血钙联合PCTc 水平与脓毒症休克患者病情严重程度均呈负相关，以血钙联合PCTc 相关性最强（表3）。

表2 不同预后脓毒症休克患者血钙及PCT 水平的比较Tab.2 Comparison of serum calcium and procalcitonin levels of patients with septic shock in ICU he survival and death groups of patients with septic shock in ICU

表3 脓毒症休克患者血钙及PCTc 与APACHEⅡ评分的相关性分析Tab.3 Correlation analysis between serum calcium，procalcitonin clearance and APACHEⅡof patients with septic shock in ICU

2.4 血钙及PCTc 对ICU 住院期间脓毒症休克患者预后的能力分析ROC 曲线分析APACHE II 评分、血钙、PCTc 及血钙联合PCTc 指标对脓毒症休克患者ICU 住院期间的预后均有一定的预测价值。其中，血钙联合PCTc 的预测价值最大（AUC=0.927，95%CI：0.879 ～0.975），敏感度80.5%，特异度73.7%，见图1、表4。

3 讨论

脓毒症指由于机体对感染的反应失调导致危及生命的器官功能障碍［8］，严重者可发展成脓毒症休克，已成为危重症患者死亡的最主要因素［10-11］，我国每年因脓毒症及其并发症死亡率居高不下［12］。血钙是机体内重要的矿物质，在机体激素释放、肌肉收缩及神经传导等方面发挥重要的细胞生理功能［13］，低钙血症可明显增加重症患者的病死率，与脓毒症患者预后密切相关［14-15］。且由于脓毒症患者病情发展是动态变化，不同患者对降钙素原的清除效能差异很大，故临床中更应重视PCT变化对预后的意义［16］。由于PCT在体内较为稳定，半衰期约为20 ～24 h，因此，本研究在探讨对脓毒症休克ICU 住院期间短期预后的预测指标中，设计将入院时血钙与入院间隔24 h 的PCTc 联合起来，结合APACHEⅡ评分进行分析研究。通过对纳入本研究的153 例脓毒症休克患者进行统计分析发现，在收住ICU 治疗期间的总病死率为34.64%（53/153），与目前相关研究报道一致。脓毒症休克存活组患者初始血钙显著高于死亡组，这一现象可能与脓毒症时内毒素及细胞因子导致血清钙流入细胞间隙有关［17］。存活组24 h 的PCTc较死亡组明显增高，经治疗后24 h 的PCT 水平则显著下降。需要指出的是，两组患者入院时初始PCT 水平差异无统计学意义，这与专家共识提出的“单纯使用初始PCT 对脓毒症患者预后的评估价值有限”观点一致。但有学者研究发现，血清PCT 绝对值水平与肺部感染所致的脓毒症患者病情严重程度呈正相关，这可能与该学者仅纳入肺部感染所致的脓毒症患者作为研究对象有关。

表4 血钙及PCTc 对脓毒症休克患者预后的评估价值Tab.4 The predictive value of serum calcium and procalcitonin clearance in the prognosis of septic shock

图1 血钙、PCTc、APACHEⅡ评分及联合指标预测脓毒症休克患者ICU 住院期间预后的ROC 曲线Fig.1 Serum calcium，PCTc，APACHEⅡscores and the combinations predicted the mortality of septic shock patients in ICU with Receiving operating characteristic curves

APACHEⅡ评分系统是目前ICU 评估危重症病情严重程度最常用的工具［18］。本研究中死亡组患者APACHEⅡ评分明显高于存活组，这一结果也验证了APACHEⅡ评分与病情严重程度的增加导致病死率升高相关。因此，以APACHEⅡ评分作为参考标准进行相关性分析研究，脓毒症休克患者的初始血钙、PCTc 及血钙联合PCTc 这三个指标与APACHEⅡ评分均呈负相关，即血钙、PCTc 及血钙联合PCTc 水平越高，APACHEⅡ评分越低，脓毒症休克患者ICU 住院期间预后越好。其中以血钙联合PCTc 与APACHE II 评分的相关性最佳，提示该联合指标与脓毒症休克患者ICU 住院早期病情危重程度密切相关。

有研究者认为，APACHEⅡ评分是评估脓毒症患者预后能力的良好预测因子。本研究利用ROC 曲线进一步分析发现，初始血钙的AUC 为0.864，PCTc 的AUC 为0.710，两者的预测能力均较APACHEⅡ评分的0.622更优，均具有较好的预后评估价值。由于初始血钙及24 h 的PCTc 与APACHEⅡ评分均具有良好的相关性，联合应用血钙及PCTc 有助于对脓毒症休克患者进行筛选及危险分层，并可对用于其预后的评估。因此，本研究绘制血钙、PCTc 两者的联合曲线，发现其AUC 高达0.927，较APACHEⅡ评分、PCTc 及血钙更高，并具有良好的敏感度（80.5%）及特异性（73.7%），说明两者联合更有利于评估脓毒症休克患者ICU 住院期间可能出现的不良预后，便于及时进行干预，努力降低此类患者在ICU 住院期间的病死率。

然而，本研究为单中心研究，所纳入的病例总数较少，且未能动态监测治疗期间血钙的变化水平，研究结果可能存在一定的偏倚，仍需扩大样本量进一步行前瞻性研究。

综上，血钙联合PCTc 对脓毒症休克患者ICU住院期间的预后具有良好的预测作用。血钙联合PCTc 有助于早期准确识别患者病情的危重程度，在脓毒症休克的治疗中有着重要的临床意义。