手术治疗重症肌无力合并胸腺异常45例

贺利峰 沈双 杨湘燕 张建斌

浙江省湖州市中心医院1神经内科，2胸外科（浙江湖州313000）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种主要由抗乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的自身免疫性神经肌肉疾病，约75%的MG 患者同时伴有胸腺异常［1］。胸腺加前纵隔脂肪垫切除术是治疗MG 合并胸腺异常的有效方法之一，但远期疗效受到诸多因素的影响［2］。本研究通过回顾性分析手术治疗MG 合并胸腺异常患者的临床资料，通过术后随访，评估远期疗效，并通过单因素及多因素分析方法分析影响预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2012年1月至2019年7月在我科收治并转入胸外科手术的45 例MG 合并胸腺异常患者的临床资料。排除标准：（1）胸腺瘤术后复发再次手术者；（2）存在胸腔以外异位胸腺者；（3）合并严重免疫系统或神经系统疾病。最终将42 例具有完整随访资料的患者纳入总结（表1）。疗效评价参照美国MG基金会评价标准［3］：（1）完全缓解：术后停止治疗超过6 个月，肌无力症状消失；（2）药物缓解：服用药物时肌无力症状消失并持续6 个月以上；（3）改善：服用药物时症状减轻或服药剂量降低；（4）无效：治疗前后症状未改善；（5）恶化：服用剂量增加或症状加重，甚至继发死亡。总体有效率=（完全缓解+药物缓解+改善）/总例数×100%。

1.2 治疗方法所有患者术前均接受内科药物治疗，待症状控制稳定后转入胸外科进一步治疗；术前经多学科讨论，确立围手术期治疗方案。所有患者均采用全身麻醉下全胸腺加前纵隔脂肪垫扩大切除术，不用或小剂量使用肌松药物；依据术前肌无力分型、术后肌力恢复情况评估是否行呼吸机维持。恢复进食后以术前溴吡斯的明半量恢复治疗，依据症状调整剂量。出院后经门诊随访。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，计量资料以均数±标准差表示；两样本间计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验；单因素分析后具有统计学意义的影响因素纳入Logistic 回归模型进行多因素分析。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评估截止2020年6月，42 例患者均完成最后一次复诊，随访时间7 ～61 个月，中位随访时间46个月。其中完善缓解12例、药物缓解17例、症状改善5 例、无效8 例、无死亡病例，总体有效率80.95%（34/42）。

2.2 预后因素分析单因素分析结果显示：患者年龄、Osserman 分型、术前症状持续时间以及是否合并胸腺瘤与预后相关，且差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。多因素分析结果显示，Osserman分型和术前症状持续时间是影响手术预后的独立危险因素（表3）。

表2 MG 合并胸腺异常患者预后单因素分析Tab.2 Univariate analysis of prognosis in myasthenia gravis patients with thymus abnormality

表3 MG 合并胸腺异常患者手术预后的logistics 回归分析Tab.3 Logistics regression analysis of surgical outcomes in myasthenia gravis patients with thymus abnormality

3 讨论

MG 是一种由AChR-Ab 介导的、细胞免疫依赖并有补体参与的自身免疫性疾病，主要表现为全身或部分骨骼肌无力、易疲劳且活动后症状加重等［4］。虽然MG 患者自身免疫的触发机理尚不明确，但已有大量研究表明胸腺异常在MG 发病的过程中具有重要作用，65% ～80%的MG 患者合并胸腺异常，其中有近15%合并有胸腺瘤［5］。对于合并有胸腺异常的患者在药物治疗的基础上，进行胸腺扩大切除被证实是一种安全有效的治疗措施［6］。随着微创手术技术的不断发展，胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗MG 逐步受到重视，远期疗效与开胸手术相当［7］。本组总体有效率为80.95%，其中开胸组有效率为80.7%，胸腔镜组为81.2%，与文献报道相近［8］。

MG 的发生与性别、年龄相关，有研究表明40 岁以前女性MG 发病率是男性的3 倍，40 岁以后男性的发病率逐步升高［9］。本组中，男性多于女性，与之前的报道相似，有效组年龄为（41.72 ±9.91）岁，低于无效组（45.63 ± 10.37）岁，虽然差异无统计学意义（P＞0.05），但提示早期行胸腺切除可能有利于MG 的长期疗效。AchR 异常表达或被抑制是MG 发生的主要危险因素之一，有研究显示AchR-Ab 在MG 患者中阳性率高达70%，且与预后具有一定的相关性，MG 合并AchR-Ab 阳性者手术后短期缓解率要优于AchR-Ab 阴性者，但随着随访时间的延长，两者总体有效率相仿［10］。本研究中AchR-Ab 总体阳性率为73.8%，有效组为73.5%略低于无效组75%，但两者差异无统计学意义（P= 0.914）。MG 症状的持续时间与预后负相关，可能与病程越长，体内致敏的淋巴细胞数量越多从而导致术后免疫应答的持续时间越长有关［11］。本组中有效组MG 持续时间为（13.47 ±10.25）个月低于无效组（17.38 ± 9.08）个月，而且两组差异具有统计学意义（P= 0.037）。Osserman分型也是影响预后的重要因素之一，有研究显示，相对于Ⅰ型和ⅡA 型，ⅡB 型、Ⅲ型和Ⅳ型MG 远期疗效更差［12］，本研究显示，有效组中（Ⅰ型+ⅡA型）占76.5%远高于无效组（37.5%），而且两者差异具有统计学意义（P= 0.015），提示MG 的Osserman 分型与预后相关，轻型者预后较好。

综上所述，本研究显示，手术治疗MG 合并胸腺异常远期疗效确切，Osserman 分型及术前症状持续时间是影响手术远期疗效的独立危险因素。