造口专科护理质量建设的调查研究

杨爱花，金丽芬，胡 刚，李玥璐，谢 琼

临床护理专科建设是衡量护理专业化水平的重要标志[1]。护理专科建设能有效提高整体护理质量，深化优质护理服务的内涵[2-3]。护理质量评价指标不仅是衡量各项护理工作的准则和重要依据，也是指导临床护理工作人员的指南，正确、合理的评价有助于判断护理质量的优劣，推动护理质量的不断提高。目前我国结直肠癌的发病率在男性中排第5位，在女性中排第4位[4]。由于人口老龄化和生活方式的改变，造口病人对社会造成的经济负担会进一步增加[5]。术后排便方式的改变严重影响病人的生活质量。造口护理的专科性较强、技术难度大，同时对质量控制的结果要求也更高，给护理质量标准的落实带来一定难度，为能客观地评价造口专科护理的建设水平，研究者对云南省7所医院造口专科护理建设水平进行调查，旨在发现造口专科护理建设过程中存在的问题，为提高造口专科护理质量提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取云南省7所医院(其中三级医院5所，二级医院2所)的200例行造口术的病人作为调查对象。纳入标准：①确诊为结直肠癌，拟行肠造口术；②年龄>18岁；③小学以上文化程度，具有沟通交流能力。排除标准：有严重精神障碍或认知障碍者；不愿意加入本研究者。

1.2 调查方法 参照课题组前期构建的造口专科护理质量评价体系，自行设计造口专科护理质量建设评价表作为调查工具，在文献回顾、半结构式访谈的基础上，结合我国医疗卫生政策及临床实际情况，通过课题组讨论初步制定指标体系。经过两轮德尔菲专家咨询，形成造口专科护理质量评价体系，制订造口专科护理质量评价表,包括4个一级指标(“结构质量”“过程质量”“结果质量”“专科业务建设”)，8个二级指标(“行政支持”“教育与培训”“专科技术”“临床结局”等)与28项三级指标。为方便进行调查，将评价表分为两个部分，第一部分为造口专科护理质量自评表(见表1)，包含15项观察指标，第二部分为造口专科护理质量病人评分表(见表2)，包含13项观察指标。自评表使用方法如下：由7所医院的造口专科护理带头人填写造口专科护理质量自评表，并详细说明自查情况和得分理由，再由护理部将造口护理专科自查情况进行核实，按照核实后的数据计算出各个医院造口专科护理建设的客观指标得分。病人评分表使用如下：从7所医院内参照纳入标准选取200例从住院直至出院1个月内的造口病人进行调查，调查人员需经过造口护理专业的培训，熟悉造口专科护理质量病人评分表内容，依据评分标准客观地进行观察和记录。

造口专科护理质量评价表是在造口专科护理质量评价体系构建的基础上形成， 评分表对每项行为观测点均设置了具体评分标准及评分要求。评分标准分为3个等级，评分分别计2分、1分、0分，评分表的总分值范围0～45分。其中，“结构质量”维度总分为10分，“过程质量”维度总分值11分，“结果质量”维度总分值11分，“专科业务建设”维度总分值13分。得分越高，说明造口护理质量越好。经逻辑分析，评分表经过两轮德尔菲专家咨询，以客观的标准筛选指标，最终构建出具有较高效度的指标体系；重测信度检验结果显示，评分表的重测信度较高(r=0.88，P<0.01)；评定者间信度检验结果显示，评分表的肯德尔和谐系数W值为0.91，2值为8.01，均达到显著性水平。

表1 造口专科护理质量自评表

表2 造口专科护理质量病人评估表

(续表)

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库，采用双人录入，保证录入数据的准确性。采用SPSS 20.0软件进行数据分析。造口专科护理质量建设分值使用均数和标准差进行描述。计数资料使用构成比进行统计描述。

2 结果

2.1 一般资料 调查对象共200例造口病人，包括来自三级医院的160例病人和二级医院的40例病人。调查对象一般资料见表3。

表3 调查对象一般资料

2.2 造口专科护理质量一级指标得分情况(见表4)

2.3 造口专科护理质量二级指标得分情况(见表5)

2.4 造口专科护理质量三级指标得分情况(见表6)

表4 造口专科护理质量一级指标得分情况 单位：分

表5 造口专科护理建设二级指标得分情况 单位：分

表6 造口专科护理建设三级指标得分情况

3 讨论

2011年3月，护理学正式成为一级学科[6]。2016年11月18日，中华人民共和国卫生和计划生育委员会印发《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》，提出护理事业发展的主要任务之一是提高护理服务质量，完善护理工作制度、服务指南和技术规范，明确护理质量控制的关键指标[7]。本调查结果显示，造口专科护理质量中的“结构质量”及“过程质量”较好，但“结果质量”及“专科业务建设”方面得分较差，造口专科护理质量仍需进一步加强，现对造口专科护理质量的薄弱环节进行如下分析。

3.1 加强人才培养和造口多学科团队建设 本研究结果显示，只有28.57%的医院组建了造口多学科团队，有71.43%的医院没有造口多学科团队，多学科团队诊疗服务模式的开展，能有计划、合理应用现有多学科的各种有效手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果[8]。有研究表明，MDT干预的及时性及其个性化医疗等特性提高了伤口造口病人对疾病疗效的信心，提高了病人的生活质量，改善了病人的预后[9]。信息化建设是破解多学科团队发展瓶颈的关键，基于医院HIS和MDT信息平台，积极探索建设区域MDT诊疗中心将有助于造口多学科团队模式的发展。本研究显示造口专科护士的造口护理经历时间大于3年的占42.86%，说明我国造口护理人才紧缺，急需进一步壮大。曹晶等[10]调查显示，目前我国专科护士数量仅占护士队伍的10.1%。造口专科的发展，专科护士是关键，医院应进一步加大造口专科护士的培养。

3.2 专科技术仍需进一步加强 调查显示，病人能完全使用正确护理用品的比例为28%，有61%的病人只有部分正确，另外有11%的病人完全不会使用造口护理产品。这与江春芳等[11]研究结果一致。这可能与病人术后时间短，伤口疼痛及心理压力等原因使病人及家属对造口的接受程度较低，从而降低对造口的学习能力有关。另外造口护理知识知晓率大于90%的仅占27%，能完全掌握造口护理技能的比例为47%，高达20%的病人完全不会造口护理技能，一方面可能与护理人员的健康宣教不够，另外与病人短期内对造口适应水平较低有关。有研究表明只有掌握了造口护理的技巧，能帮助病人更好地适应生活,提高病人的生活质量[12]。

3.3 进一步改善病人的临床结局，提升服务质量 造口适应是指造口术后病人与环境的交互作用后的生理、心理、社会自我调节能力，是病人主动对造口术后生活的调整适应过程[13]。研究结果表明，造口病人的社会心理适应水平均较低，处于高水平的仅占7%，中等水平的占49%，低水平的占44%。这与国内学者的研究结果相似[14-15]。这可能由于肠造口术后病人排便方式和身体形象的改变，心理功能、躯体功能以及社会功能都受到很大影响，病人普遍出现适应困难。没有发生造口及造口周围并发症的病人仅占21%，大于一个并发症的占39%，分析原因为术后出现造口水肿，造口周围刺激性皮炎及造口皮肤黏膜分离的病人较多，出院后造口得不到及时的照护，而病人及家属又不熟悉造口护理的正确方法，从而发生造口并发症。调查显示完全依从医护人员的指导进行造口护理的病人占31%，63%的病人只是部分依从，分析原因可能为病人在面临癌症威胁的同时，还要在心理上接受造口，尤其年轻人容易出现自我形象紊乱，因此应该加强病人的心理护理，提高病人的依从性[11]。

3.4 造口专科业务建设水平亟待提高 “专科业务建设”中“专业小组建设”“造口护理门诊会诊成效”“院外护理支持”得分较差。分析原因可能与目前我国的护理专科化发展尚处于探索和起步阶段有关[16-18]。在全院建立造口护理专业小组，并组织专业小组成员定期进行造口相关活动，不仅有助于全院造口小组成员的沟通和交流，还能加强联络和配合，为全院的造口病人提供更快捷的造口护理服务。本研究调查显示虽然有57.14%的医院开设有伤口造口护理门诊，但是护理门诊的成效只有42.86%，可能与目前国内造口护理门诊的工作定位模糊、资源配置不均，各个医院自行规定设立造口护理门诊，造成护理门诊的开诊具有很大的随意性和不稳定性、缺乏统一的标准和制度保证等问题的存在。因此，我们急需制定标准化的伤口造口门诊管理模式，提高造口护理门诊的工作成效[19]。张六一等[20]调查研究显示，有26.2%的病人在造口护理的问题上从未就诊于社区医院，院外有效及时的护理支持能帮助病人及时解决造口护理问题，因此，应加强造口护理延续性护理建设，降低出院病人造口并发症的发生率，提高病人的生活质量[21]。

4 小结

目前造口专科护理质量建设水平有待提高，亟需引起重视。医院应在加强结构-过程-结果质量控制模式的基础上，增加造口专科业务建设人力和财政的支持水平，从而提高造口专科护理服务质量。本研究由于时间、样本量的限制，仅选取了云南省7所医院进行调查，样本的代表性不足。后期将进一步增加样本量，扩大研究范围，更加全面了解国内造口专科护理质量建设的现状及存在问题。