PECS-Ⅱ用于非哺乳期乳腺炎术后的镇痛效果分析

杜海亮，王韶双，朱耀民

(西安交通大学第一附属医院麻醉手术部，西安 710061)

非哺乳期乳腺炎是多发于非哺乳期育龄女性群体的乳腺慢性炎症疾病。对于病变范围大于3 cm的患者，目前多采用传统的开放手术[1]，临床实践中，此类患者术后疼痛明显。Ⅱ型胸神经阻滞(pectoral nerves block type 2，PECS-Ⅱ)是近年来一项新兴的神经阻滞技术。有研究认为该技术在乳腺肿瘤患者手术术后镇痛中有明显的优势[2]，但该方法在非哺乳期乳腺炎切开引流术中的应用及术后镇痛效果却鲜有报道。乳腺肿瘤切除手术为Ⅰ类清洁切口，术后均行Ⅰ期缝合，临床观察术后疼痛较轻，而乳腺炎患者术前常伴有慢性疼痛，其切开引流术为Ⅲ类污染切口，术中双氧水反复冲洗伤口，术后创面不行Ⅰ期缝合，伤口局部物理及炎性刺激均较乳腺肿瘤手术患者严重，并且该疾病局部炎症导致的术前慢性疼痛是术后疼痛的危险因素[3-4]。此类患者术后常疼痛难忍，急性疼痛得不到有效控制有可能遗留慢性疼痛[3]，对患者身心健康和生活质量造成不良影响。本研究探讨全身麻醉联合PECS-Ⅱ对非哺乳期乳腺炎切开引流术患者术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集西安交通大学第一附属医院乳腺外科2018-2019年全身麻醉下行非哺乳期乳腺炎切开引流术患者167例。剔除男性患者2例，双侧非哺乳期乳腺炎患者3例,拒绝使用患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)静脉泵5例,合并糖尿病2例，共155例患者纳入研究。根据是否联合超声引导下PECS-Ⅱ将患者分为全身麻醉组(G组)和全身麻醉+PECS-Ⅱ组(G+P组)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

两组患者麻醉前均静脉推注戊乙奎醚0.5 mg，诱导药物及剂量为咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg,罗库溴铵1 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg。待诱导药物作用充分后，插入喉罩或者气管导管行机械通气，潮气量7～10 mL/kg,频率10～12次/分钟。G+P组患者在超声引导下行PECS-Ⅱ，将矩阵探头矢状位置于患者患侧锁骨中外1/3处下方，平移探头，确定胸大肌、胸小肌、前锯肌后，长轴平面内进针，采用“一针法”，在超声引导下先将0.375%罗哌卡因10 mL注射于胸小肌与前锯肌之间，后撤阻滞针至胸大肌与胸小肌之间，注射0.375%罗哌卡因10 mL。术中麻醉维持药物为丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1,顺阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。术中监测血压、心率、心电图、血压饱和度。术毕拔除喉罩或气管导管，所有患者均通过智能化PCA镇痛泵[型号REHN(11)]给予术后镇痛，舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+地塞米松10 mg+生理盐水92 mL共100 mL。连续背景输注剂量：1.0～1.5 mL/h,单次给药剂量1.5～2.0 mL，锁定时间10～15 min，最大给药剂量为10 mL/h，患者返回病房后，由术后镇痛小组专人通过无线镇痛管理系统(江苏人先医疗科技有限公司)管理，实时监测患者PCA镇痛泵运行情况。观察两组患者镇痛不足(锁定时间内出现第3次无效按压时)或镇痛欠佳(1 h内第4次触发有效单次剂量)[5]发生率，术后48 h阿片类药物使用量(将舒芬太尼按1∶1 000、地佐辛按1∶1换算为吗啡当量)，术后48 h恶心呕吐发生率、患者满意率及住院时间情况。

1.3 统计学处理

表1 两组患者一般资料比较

2 结 果

2.1 两组患者术中情况比较

两组患者手术时间、气管插管/喉罩、舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术中资料比较

2.2 两组患者术后情况比较

与G组相比，G+P组患者术后不同时段阿片类镇痛药物使用量较少(P<0.05)，镇痛不足及镇痛欠佳、恶心呕吐发生率较低(P<0.05)，患者满意率无明显差异(P>0.05)，住院时间下降(P<0.05)，见表3、4。

表3 两组患者术后各时间段阿片类药物使用量比较

表4 两组患者镇痛不足及欠佳、恶心呕吐发生率和患者满意率、住院时间比较

3 讨 论

胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)是乳腺外科手术成熟的术后镇痛方式[6]，常被作为检验其他镇痛方式有效性的“标准”。然而由于其不能阻滞源于臂丛的胸长神经、胸背神经及胸内、外侧神经，镇痛效果不全，患者常出现上臂及腋部疼痛不适。并且TPVB还存在误入椎管内阻滞、交感神经阻滞、低血压、气胸等风险[7]。在实际应用中也发现，单点TPVB能够阻滞的胸部神经皮节范围很难预测，为了充分的镇痛效果，一般需要行多点TPVB[8]，因此会增加上述风险，且操作时间较长，患者体验较差。基于安全性考虑，TPVB的成功与否及镇痛效果取决于麻醉医生的水平和经验[9]，对麻醉医生技术要求较高。上述缺点及潜在风险限制了其在乳腺外科手术中的应用。临床中需要探索一种更加安全、操作简单且镇痛效果完全的区域神经阻滞方法。

Ⅰ型胸神经阻滞(PECS-Ⅰ)首次由BLANCO[10]提出，即将局部麻醉药物注射至胸大肌和胸小肌间隙，阻滞胸内、外侧神经，应用于乳房再造的扩张器置入手术，有良好的术后镇痛效果。但由于其阻滞范围有限，只适用于创伤较小的乳腺手术。在此基础上， BLANCO等[11]于2012年提出PECS-Ⅱ(PECS-Ⅰ改进型)，即在超声引导下先后将低浓度的长效局部麻醉药物注射于胸小肌与前锯肌筋膜间隙、胸大肌与胸小肌筋膜间隙。由于局部麻醉药物在筋膜间隙易于扩散，PECS-Ⅱ可以阻滞走行于上述两筋膜间隙支配乳腺区域的胸2～胸6肋间神经，阻滞神经皮节范围大于单次TPVB[11]；同时也能对TPVB遗漏的胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经及肋间臂神经进行阻滞[12-13]。更适用于创伤较大的乳腺癌根治术，是一种操作简单、安全的神经阻滞方法。本研究于两个间隙分别注射0.375%罗哌卡因10 mL，未超过临床用药安全剂量。目前已有的文献报道中，PECS-Ⅱ多用于乳腺肿瘤手术中，与未行神经阻滞或传统椎旁神经阻滞相比，PECS-Ⅱ可以降低乳腺肿瘤切除术患者(无论是否行腋窝淋巴结清扫)术后疼痛评分及阿片类药物需求量[2,14-15]。并且PECS-Ⅱ较TPVB具有操作简单、迅速、局部麻醉药中毒和刺破胸腔风险低等优势，基于临床实际，可在全身麻醉诱导后再行PECS-Ⅱ操作[13]，患者体验较舒适易于接受，已成为传统TPVB较好的替代方式[2,16]。

目前文献报道也提出其他几种可用于乳腺外科手术的区域神经阻滞技术，如椎板阻滞[17]、胸膜横突中点阻滞[18]、竖脊肌平面阻滞[19]等，但与PECS-Ⅱ相比，未得到广泛认可及足够的临床证据支持。

PECS-Ⅱ范围广，理论上能充分阻滞分布于乳腺区域的各类神经，为非哺乳期乳腺炎切开引流术患者提供良好的术后镇痛。本研究通过回顾性研究发现，联合PECS-Ⅱ患者术后48 h各时间段阿片类药物使用量和镇痛欠佳及不足发生率有明显降低(P<0.05)，可以减轻患者术后急性期疼痛。但局部麻醉药物局部神经阻滞效果一般不超过24 h[20]。研究发现G+P组患者24～48 h阿片类药物需求量也明显减少(P<0.05)，这可能与G组患者术后24 h阿片类药物使用量较大导致痛觉敏感化[21-22]有关，该假设有待进一步研究证实。

目前研究普遍认为阿片类药物的使用会增加术后恶心呕吐的发生率[21,23]。G组患者术后恶心呕吐发生率明显高于G+P组(P<0.05)，可能与G组患者术后更多的阿片类药物使用量有关。智能化PCA管理系统能够实时采集数据，保证了临床数据的真实性、客观性及标准化，试验结果也印证了此观点。

在加速康复外科的实施过程中，减轻术后疼痛和减少恶心呕吐等并发症是关键要素[24]，与G组相比，G+P组患者住院时间减少(P<0.05)，这可能与G+P组患者术后良好的镇痛，较少的阿片类药物使用量和较低的恶心呕吐发生率有关。本研究存在的不足在于其为回顾性研究，具有自身的局限性，并且是单中心研究，代表性有限，因此，需要设计多中心前瞻性研究来进一步证实。

全身麻醉下行非哺乳期乳腺炎切开引流术时联合PECS-Ⅱ，可以为患者提供更好的术后镇痛，减少阿片类药物使用量，降低术后恶心呕吐发生率，缩短住院时间。