医养结合机构护理员培训体系构建研究*

王玲玲,张雪梅,韦靖怡,封 燕,王海燕

1.四川大学护理学院/四川大学老年医学中心,四川成都 610041；2.四川大学华西老年医学中心,四川成都 610041

据国家统计局相关数据显示我国2019年底老年人口达到2.54亿，占总人口数18.1%，预计到2050年失能老人和高龄老人人数均将超过1亿。医养结合服务机构是医疗资源与养老资源有机协同为一体的新型医疗康复型养老服务机构,“医”包括医疗救治、临床护理、慢病康复、健康管理等,“养”包括生活照料、养生保健、心理疏导、精神慰藉、文化娱乐等。护理员是医养结合服务结构的主要服务提供者之一，按照国际要求失能人数∶护理员为3∶1的预测，到2020年我国共需要培训养老护理员接近1 000万人，方能满足社会对养老护理员的需求[1]。目前我国从事养老护理的人员年龄大、学历及专业化程度低，存在护理员岗前教育培训时间不一、无持续的继续教育培训、无统一的培训教材、缺乏培训效果评估等问题。近年来，国内学者对护理员培训进行了相关研究，但多集中于现状调查、需求分析[2-4]。养老护理员培训体系的构建多在课程体系层面，且课程只局限于岗前培训的课程，无持续的继续教育培训，培训课程的相关概念鉴定不清、理论框架缺乏；培训中使用培训教材不一；缺乏培训监管和培训效果评估体系的相关指标[5-8]。

欧盟职业教育与培训的质量保证参考框架(EQAVET)是2008年欧盟委员会向欧盟议会和欧盟理事会提交的关于建立欧洲职业教育和培训质量保障的意见，于2009年正式被欧盟议会采纳[9]。EQAVET包括计划、实施、评估和检查4个阶段，内、外部监控机制，10个一级指标和14个二级指标组成的质量指标，用于保证职业教育与培训的质量[10-11]。本研究将借鉴以往相关研究结果，基于EQAVET构建完整的医养结合机构护理员培训体系。

1 研究方法

1.1成立课题小组 本课题小组成员6人，其中高级职称1名，硕士研究生3名，本科生2名。课题组成员主要负责：(1)拟定评价指标体系；(2)设计专家函询问卷、遴选专家；(3)对咨询结果进行统计分析；(4)汇总、讨论专家意义，完善评价指标体系。

1.2文献研究法 检索中国知网、维普、万方等数据库及养老服务相关政策、标准，以《养老护理员国家职业标准(2019年版)》为依据，比较分析国内外护理员职业培训、护理员职业教育标准，参照EQAVET，解析主要培训要素，合并相同、相近的要素，并遵循指标构建的原则，形成《医养结合机构护理员培训体系专家咨询表》。

1.3采用德尔菲专家咨询法对指标体系进一步筛选 德尔菲专家咨询法的步骤：(1)采用邮件、微信等方式将问卷单独发到各个专家手中征询意见；(2)收回、汇总、整理专家意见，形成综合意见；(3)将意见和预测问题再分别反馈给专家，再次征询意见，专家依据综合意见修改自己原有意见，然后再汇总，如此反复至专家意见趋于一致[12]。

1.3.1专家的遴选标准 采用目的抽样的方法选择咨询专家。专家纳入标准：(1)具有从事老年临床护理、护理管理和护理教育中级及以上职称者；(2)从事10年及以上的老年服务机构的管理者；(3)熟悉老年照护培训、老年护理教育者；(4)对本研究有积极性，能在规定时间完成本研究的函询者。

1.3.2专家的人数 徐志晶等[13]指出专家人数一般以 15～50 名为宜，参考文献建议，考虑到护理员培训体系涉及的专家异质性、函询内容和专家可及性，经课题小组讨论，专家人数定为 30 名。

1.3.3专家咨询函卷的发放 本研究共进行了两轮专家咨询，采用电子邮件和微信联系等方法发放和回收问卷。第1轮咨询问卷包括：(1)致专家信；(2)问卷填写说明；(3)专家基本情况；(4)医养结合机构护理员培训体系咨询表，包含6个一级指标、18个二级指标和57个三级指标，各指标重要程度按照李克特5级评分法，分为非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)，请专家进行评判，并设专家意见栏和增加条目栏，鼓励专家提出意见和建议；(5)专家对本问题的熟悉程度和判断依据。第2轮咨询问卷包括第1轮专家咨询结果和专家意见反馈，注明指标的调整说明。本文第一作者在专家咨询过程中，随时保持和专家之间的联系，以保证问卷按时顺利回收。

1.4资料统计与分析

1.4.1数据统计方法 在专家咨询完成后，研究人员及时对数据采用双人(本文第一作者和第三作者)核对录入的方式进行资料整理，用Excel2010、SPSS23.0进行统计分析。描述性分析采用构成比(百分数)、均数、标准差、变异系数。

1.4.2数据收集指标 (1)专家积极程度用问卷回收率(专家积极系数)表示。(2)专家的权威程度用权威系数(Cr)表示，Cr越高，研究结果越可靠。Cr值由专家对所咨询内容做出选择的依据(Ca)和对评估内容的熟悉程度(Cs)共同决定。专家判断依据包括理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直接对专家判断的影响大小，判断依据赋值情况见表 1。熟悉程度按李克特3级评分法：非常熟悉、一般熟悉、不熟悉，分别赋值0.9、0.7、0.5。Cr的计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。有研究显示Cr≥0.7可接受，Cr>0.8则表示专家对内容的评价有较大把握[14]。(3)专家意见协调程度用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(W值)共同表示，CV越大表明专家的协调程度越低，W值越大表明专家意见一致性越高，有研究表明，经2～3轮咨询后，W值一般在0.4～0.5波动，说明W值有意义，专家一致性程度高，协调性好，预测结果可取。

表1 专家判断依据赋值表

1.4.3指标筛选方法 指标筛选的统计学标准为重要性均数≥4,且CV≤0.25的指标，专家提出的意见，课题小组经讨论确定是否修改、增加或删除。

2 结 果

2.1专家基本情况 两轮均咨询了30名专家，专家平均年龄(43.7±9.5)岁，工作年限>10年的有28名，全部为本科以上学历。专家职称分布：中级10名，副高级13名，正高级职称7名。专家从事的领域包括了行政管理、养老照护与管理、护理教育、老年护理、老龄服务政策等，其所处专业领域与本研究所涉及的研究问题相关性强，且专家多跨专业领域。

2.2专家的积极程度 专家的积极程度用问卷回收率标识，本研究第1轮问卷回收率为100%(30/30)，第2轮回收率为93%(28/30)。

2.3专家权威程度 本研究30名专家Cr均大于0.7,19名专家Cr超过0.8，第1轮Cr为0.855、第2轮Cr为0.847，专家权威程度高，结果可靠。

2.4专家意见协调程度 本研究中第1轮各级指标W值分别为0.403、0.263、0.186，均P<0.05。第2 轮各级指标W值分别为0.410、0.362、0.355，均P<0.001。

2.5指标的确定 第1轮专家咨询：条目2.1.1中无犯罪记录的描述，理由是已经释放的人员按照劳动法可以重新就业，专家建议删除，经课题小组讨论后删除。条目2.2中师资的准入标准中增加其他与老年照护相关的专业(如作业治疗师、音乐治疗师、康复治疗师、社工师等)中初级以上职称有培训经验者，经课题小组讨论后予以增加。条目3.1中专家认为岗前培训课程描述不恰当，经小组讨论后将条目名称修改为基础培训课程。条目3.1下增加老年体验课程，经课题小组讨论后考虑老年体验课程需要的教具较多，对于养老机构或医院的培训基地而言可操作性较低，未予纳入。条目3.2下专家建议增加老年照护不良事件应急预案及流程、团队协作能力培养，经小组讨论后予以增加。条目5.4中专家建议增加培训时的照片，经课题小组讨论后将条目修改。条目5.4.2 中相关部门督查，专家建议明确由谁来负责，经小组讨论进行了督查主体的明确。修订条目后进行第2轮专家咨询，专家对修改后的条目认可度较高，最终确定了包括6个一级指标、17个二级指标、66个三级指标的护理员培训体系指标。见表2。

表2 医养结合机构护理员培训体系指标

续表2 医养结合机构护理员培训体系指标

3 讨 论

3.1专家咨询的科学性

3.1.1咨询专家的积极性、权威性 本研究函询专家其所处专业领域与本研究问题相关性强，且专家多跨专业领域，副高级以上职称占67%，结构合理，具有较高的代表性。本研究中两轮问卷回收率分别为100%和93%，说明专家参与的积极性较高。本研究30名专家Cr均大于0.7,19名超过0.8，专家权威程度高，咨询结果可靠。

3.1.2专家意见的协调程度 本研究函询专家从自身领域和工作实际对指标体系提出了自己的看法，第2 轮专家咨询后各级指标W值分别为0.410、0.362、0.355(P<0.001)，说明专家意见一致。

在培训目标体系中，专家对培训目标是否要与国家职业等级考试对接的分歧最大，可能的原因是专家考虑从业者年龄大、文化程度低、学习能力差、流动性大，通过职业等级考试会存在一定的难度，且目前国内护理员存在人力不足的情况，没有必要要求护理员的培训目标对接国家职业标准。但借鉴国外先进的培训理念，如德国、英国等均是把培训目标、培训标准和职业概况标准、职业考试标准以及资格标准相对接；如果只考虑目前的供需矛盾，势必会降低护理员职业培训的质量，对其教育培训的持续发展是不利的。

在培训课程中专家分歧较大的条目：老年照护理念、常见疾病照护、辅助器具的使用、传染病防控、认知症老人照护等内容，可能的原因是这些条目对护理员来说要求过高。《香港护理院质量标准》规定，所有护理员在开始受雇的4周内，需要完成新入职员工培训计划，包括住户服务、沟通技巧、老年身心特点与慢病管理、食品安全、意外预防、基本急救技巧及感染控制[15]。日本的护理员培训中也需要掌握一些基础的医学知识。借鉴其他地区护理员培训的经验加之本研究主要针对医养结合机构的护理员，医养结合服务主要针对失能、失智、多病共存的老人,提供的是生病时住院、稳定期生活照料、临终前安宁疗护全程、连续性的照护，因此理应对护理员提出更高的要求。且在《养老护理员国家职业技能标准(2019年版)》中也明确了护理员需要培训辅助器具的使用、认知症相关的知识和照护技能。

在培训实施中专家分歧较大的条目是培训教材，目前护理员的培训教材未统一，培训机构多自主编写培训教材，教材的科学性和系统性得不到同行的认可。因此，国家或有条件的高校应致力于借鉴先进职业理念，注重护理员教材的开发探索。

3.2构建医养结合机构护理员培训体系的意义 EQAVET对提高就业率、促进培训供需的匹配度和终身学习(特别是针对弱势群体)有积极的作用，已被多个国家和区域组织借鉴用于搭建职业教育与培训的质量保证体系。目前护理员培训质量参差不齐、区域发展不均衡，因此有必要借鉴欧盟的先进经验、先进理念，制订护理员培训的质量保证体系。本研究是借鉴EQAVET确立护理员培训体系的一次尝试。同时我们也应看到培训体系的有效实施还需要国家或政府层面的立法和管理、教育机构和行业协会的积极参与、标准化的执行程序。

本研究借鉴EQAVET，采用德尔菲法制订了护理员培训体系，包含了6个一级指标、17个二级指标、66个三级指标，可为护理员培训提供依据。下一步我们拟通过实证研究来验证该体系的实用性。