基于CUSP的护理策略在预防胸外科术后患者VTE方面的效果评价

杨丽萍，冯 望，李 婷，唐 卫

解放军陆军第958医院心胸外科，重庆 400020

基于病区的综合性患者安全项目(CUSP)是由Pronovost博士团队在美国医疗卫生保健研究与质量机构(AHQD)的资助下创建的一种旨在减轻、消除患者院内伤害，保障患者安全的一种干预模式[1]。通过CUSP所提供的工具包和策略可显著提升团队的合作和沟通效率，解决安全问题，降低患者安全事件的发生率，改善病区安全文化。近年在相关政策引导下，各级医院逐步开展患者安全文化宣传并采取了护理干预、不良事件上报等一系列措施[2-3]，针对患者安全方面的研究也逐步增多，但分析认为目前病区患者安全研究较为单一[4]，尚且缺乏系统化的指导，而CUSP已被证实是较为成熟、实用价值较高的安全工具，但国内关于CUSP的临床实践报道还相对较少。目前临床上在预防术后静脉血栓栓塞症(VTE)方面展开了诸多研究，但护理干预措施实施过程中患者的参与度不高。基于此，我国需结合临床护理需求，探索规范化、系统化的VTE评估、预防和干预护理体系。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用随机抽样的方法，选取2019年1月至2020年1月在本院胸外科病区住院的80例患者作为研究对象，按照患者入院先后顺序随机分为观察组和对照组，每组40例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料对比(n=40)

1.2CUSP实施方法 2019年1月起，在胸外科病区成立CUSP项目团队并开展CUSP项目。按照CUSP工具包中的模块需求组建科学、合理的团队，实现团队有效的沟通与协作。团队每周定期进行一次主题会议并以PPT、短视频等形式分享、介绍经验，深入探讨当前问题并最终达成优化、改进干预措施的共识，具体措施如下。

1.2.1了解CUSP 该模块旨在介绍CUSP项目的内涵、建立和发展背景、相关安全工具以及具体实施方法和可能面对的问题。在团队开展首次病情会议时，可重点通过PPT、短视频、案例介绍等方式增强团队成员对CUSP的理解和认识。

1.2.2了解安全科学 CUSP实践的前提是了解安全科学模块，该模块主要介绍了安全科学的背景以及具体设计方案，并就安全系统与患者安全之间的关系进行了初步描述，内容还包括病区安全质量持续改进和优化的原则和举措。通过该模块实践可提升团队成员对护理服务的科学认知，加强对患者安全因素的理解，初步构建病区安全文化，拓宽安全问题解决思路。

1.2.3组建团队及高级管理人员 组建团队模块旨在解决团队构成问题，提升解决问题的能力。高级管理人员模块即积极引入高级管理人才参与项目的管理和运行。本病区成立CUSP项目团队，成员包括病区护士、主管护师、保洁人员、后勤维护一线人员、护士长、护理部主任等。团队成员构成比能够满足解决不同安全问题的需求，团队每周定时召开讨论会议并由高级管理人员主持交流与探讨。

1.2.4通过意义构建工具识别缺陷 该模块旨在识别多次、反复出现的安全问题并通过CUSP和构建工具提高预防安全风险的能力。本次研究所纳入的病区为胸外科病区，术后患者发生VTE的风险较高。CUSP工具包中包括从缺陷中学习表格、概率风险评估等分析工具，但因其中某些内容并不符合当前临床实际情况，故本研究主要采用病例分析、数据解读、流程探讨等方式分析当前安全问题，提出相应修改举措，最终形成基于CUSP的个体化预防措施和系统的VTE预防流程。

1.2.5实施团队合作与沟通 该模块旨在解决识别、沟通障碍的问题，提高团队沟通的有效性和透明性。在本病区中同样发现了与沟通交流相关的安全问题，通过加强沟通、记录问题、协商解决等方法，团队的沟通有效性明显提高。

1.3干预方法

1.3.1对照组 对照组采用常规VTE预防方案，包括VTE风险评估及分级(采用Caprini血栓风险评估量表和Wells评分表)，给予患者VTE低危、中危、高危标识，签署VTE预防告知书，护士给予常规VTE预防宣教，护理周期为14 d。

1.3.2观察组 基于常规VTE预防方案，通过文献综述、CUSP团队成员讨论分析形成具有病区特色的VTE护理预防策略。

(1)VTE风险因素评估。入院后即通过Caprini血栓风险评估量表和Wells评分表对患者进行VTE评估，同时就患者存在的VTE危险因素进行记录，在实施健康宣教和VTE预防干预措施时根据患者的实际情况增加已知危险因素的预防。

(2)设置个体化的VTE预防提示。考虑到多数胸外科术后患者在术后恢复期间不宜早期下床活动，经项目成员讨论后拟定了X条常见问题并通过图文的方式置于患者床单元，问题主要包括：“您是否了解VTE”“您是否知晓如何通过主动活动预防VTE”“明确VTE的风险、主要表现，及时与医护人员沟通”。根据患者病情的不同调整问题的侧重点。

(3)VTE预防短视频及VTE预防知识反馈表。基于互联网时代和短视频流行的现状，本院健康教育小组制作了VTE预防宣传小视频，且通过微信进行宣传，鼓励患者和家属一同观看。观看视频结束后可将自制VTE预防知识反馈表发放给患者填写，并通过家属反馈了解患者对VTE的预防情况，对残留的问题再进行针对性干预。

(4)VTE预防流程。VTE预防流程包括护士执行版本以及患者执行版本，均由项目团队讨论制订，将患者执行版置于患者床单元，将护士执行版置于护理工作夹内，提醒护理团队严格按照流程实施护理干预，避免遗漏，切实保障患者安全。

1.4评价指标及测量工具

1.4.1术后VTE发生率 术后VTE事件即术前无VTE的患者在术后经下肢动静脉彩超明确新发深静脉血栓(DVT)或CTPA诊断新发肺动脉栓塞。术后患者均每日由责任护士测量下肢周径，观察肢体皮肤色泽、温度，询问患者有无下肢疼痛感及有无突发喘憋、胸闷等症状。怀疑有DVT则立即行下肢多普勒彩超检查，怀疑有肺栓塞则立即行CTPA和肺动脉造影。

1.4.2量表 Caprini血栓风险评估量表是由美国外科学博士Joseph A.Caprinijiyu 基于大量临床研究所设计，共包含39个VTE危险因素，每个危险因素分1～5分，按总分分为低危(1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和超高危(≥5分)4类，主要用于外科患者的VTE风险评估。Wells评分多用于外科术后患者肺栓塞的风险评估，其结果临床多采用三分类方法，即低度可能组(<2分)、中度可能组(2～6分)和高度可能组(>6分)。

1.4.3患者VTE预防知信行水平 本问卷设计主要基于VTE相关知识、患者病情情况以及《骨科大手术患者下肢深静脉血栓健康信念问卷》[5]自行设计。问卷内容包括患者一般资料模块和VTE知信行问卷模块，共40道题目，问卷采用Likert 5级评分法，均为正向计分，得分越高说明患者知信行水平越高，VTE风险越低，问卷满分为160分，得分<80分表示水平较低，80～128分表示知信行水平中等，>128～160分表示知信行水平较高。问卷初稿完成后经护理部专家评审和修订，并对内容进行了效度检验，内容效度为0.90，且对30例患者进行了预调研，检验问卷内部一致性良好，Cronbachad=0.91，重测信度为0.87，问卷信度良好。

2 结 果

2.1实施干预前后两组患者的VTE发生率对比 分组干预后，观察组患者的VTE发生率为2.50%，对照组患者的VTE发生率为7.50%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2实施干预后两组患者的VTE风险评估对比 实施干预后，两组患者的VTE风险评估无明显差异(P>0.05)，但观察组患者的VTE高风险率相对较低，见表1。

表1 干预后两组患者VTE风险评估对比[n(%)]

2.3实施干预后两组患者的知信行水平对比 实施干预后观察组的知识维度、态度维度、行为维度得分及总分明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者实施干预后知信行得分对比[M(QR)，分]

3 讨 论

3.1CUSP在胸外科术后患者VTE预防中的应用 CUSP是一种安全实践工具，其有效性已经在国外诸多研究中得到了证实，但在国内鲜有研究报道。术后患者VTE预防是临床护理的重要内容之一，是评价护理质量的重要指标，且属于安全管理范畴。国内外诸多研究表明，积极预防VTE能够令患者临床获益，但是，目前无论是护理干预还是临床药物干预大多存在无法标准化或统一化的问题，干预策略的系统性明显不足。本研究旨在通过CUSP构建符合本院胸外科实际情况的术后患者VTE预防策略，提高VTE预防的系统性和规范性，优化预防策略，确保预防措施的可重复性，提高其临床推广、应用价值。本研究构建的术后VTE预防策略是基于CUSP患者安全理论基础，并结合胸外科安全文化背景而制订的，具有一定的合理性和科学性，团队成员由一线临床工作人员和高级管理人员共同组成，经过实践具有一定的可行性，干预内容也较为多元化和个体化，既注重患者危险因素、健康宣教结果的评估和反馈，又注意结合互联网时代的信息沟通特点，采用小视频的形式进行个体化的宣教和温馨提示。本研究结果显示，这种多方面的干预措施增强了护理实践的可行性和有效性。

3.2基于CUSP的预防干预对VTE发生率的影响 本研究结果显示，观察组的VTE发生率为2.50%，略优于对照组的7.50%，但差异并无统计学意义(P>0.05)，这一方面说明基于品管圈活动[6]、实施VTE预防护理规范[7]、引入足踝运动及物理治疗[8]等常规VTE预防策略的效果尚可，另一方面也凸显了CUSP系统化、规范化的干预可对患者产生积极影响。但因本研究为小样本研究，调查周期仅为14 d，基于CUSP的特色干预模式是否能够令患者远期获益仍有待临床进一步研究。

3.3基于CUSP的预防干预对量表评分的影响 本研究结果显示，观察组的VTE高风险率明显下降，这说明基于CUSP实施的VTE预防措施具有成效，实施分组干预后，观察组患者的VTE高风险率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与目前术后患者VTE预防策略已经较为成熟，围术期患者已经通过药物干预降低了VTE风险等因素有关。

3.4基于CUSP的预防干预对患者VTE知信行的影响 知信行理论模式主要用于阐述个人的知识、信念如何促进个人健康教育，影响健康行为，临床上可运用该模式强化个体对健康的正确认知和健康信念，逐步令个体养成主动预防的行为，继而具有预防疾病的能力[9]。张婷等[10]研究指出预警性护理干预有助于降低老年骨科患者术后VTE发生率；杨珍等[11]研究指出护理专案管理可提高后路腰椎椎间盘融合术后VTE血栓预防效果；吴焰等[12]研究发现知信行管理模式有助于提高护理人员预防VTE的能力，强化对VTE的预防护理行为。由此可见，改变患者VTE预防知信行水平是预防VTE的关键。本次研究结果表明，观察组经过干预后知信行各维度得分明显优于同期对照组，组间及组内数据对比差异均有统计学意义(P<0.01)，这一方面说明目前多形式的VTE预防策略确实有助于提高VTE预防效果，但同时也说明VTE的发生是多方面因素共同作用的结果，系统化、规范化的VTE护理干预更能够令患者获益。本研究中，护理人员基于对术后患者VTE危险因素的精准评估实施个体化的干预措施，提高了患者VTE预防能力，有效降低了VTE事件的发生。因此，基于CUSP的VTE护理策略对于提高胸外科术后患者VTE知信行水平具有显著效果。