腹腔镜辅助与传统开腹低位直肠癌保肛手术的疗效比较

熊 瑱

(鹿寨县人民医院，广西鹿寨县 545600)

直肠癌是临床上最为常见的消化系统恶性肿瘤之一。低位直肠癌是指距肛缘5 cm以内的直肠癌性病变，占所有直肠癌的70%以上，手术中保肛与否可直接影响患者预后及生活质量。低位直肠癌病变部位靠近肛门，加上盆腔操作空间受限，极大地增加了保肛手术的难度。随着全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念的提出和医疗水平、器械设备的发展，低位甚至是超低位直肠癌手术模式兼顾了肿瘤根治和保肛，使患者大大获益[1]。本研究通过对比分析腹腔镜辅助与传统开腹低位直肠癌保肛手术的临床疗效，探讨基层医院实施腹腔镜辅助低位直肠癌保肛手术的可行性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月至2019年10月我院收治的低位直肠癌患者88例为研究对象。患者入院后常规行直肠指诊、肠镜活检及腹部CT等检查，病理检查确诊为恶性肿瘤，肿瘤下缘距离肛缘≤5 cm且>3 cm，排除心肝肾等重要脏器功能障碍、手术禁忌证、腹部大手术史、远处癌转移无法手术等情况。根据手术方式将患者分为腹腔镜组(n=46)和开腹组(n=42)。腹腔镜组男28例，女18例；年龄32～76(49.28±4.37)岁；Dukes分期A期13例，B期22例，C期11例；肿瘤高分化者12例，中分化者23例，低分化者11例。开腹组男25例，女17例；年龄31～77(49.57±5.26)岁；Dukes分期A期12例，B期20例，C期10例；肿瘤高分化者11例，中分化者20例，低分化者11例。两组患者的性别、年龄、Dukes分期、肿瘤分化类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 实施腹腔镜辅助低位直肠癌保肛手术治疗。术前完善各项检查与评估，明确肿瘤位置、性质，排除手术禁忌证，术中严格遵循TME原则和无瘤原则。患者行气管插管静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。气腹针建立CO2人工气腹，气腹压维持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分别取脐上缘10 mm、麦氏点5 mm、反麦氏点 5 mm、右侧平脐处10 mm置入trocar 4个，置入腔镜、手术器械，腔镜下全面探查腹腔，明确肿瘤部位、大小、范围及其与周边关系。辅助牵拉充分暴露肠系膜组织及血管，超声刀向上游离肠系膜至动脉根部，血管夹闭合动脉并离断，处理其伴行静脉，清除周围淋巴和脂肪组织。游离乙状结肠至腹膜折返处，超声刀再沿直肠向下分离后间隙至肛提肌，达尾骨尖下方。切断直肠侧韧带，向直肠前方沿Denonvilliers筋膜下锐性分离，清除周围脂肪、结缔组织，显露肛提肌。术中注意保护下腹神经丛、输尿管、生殖血管等。在距离肿瘤下缘约2 cm处用直线切割器将肠管切断，左下腹部开一长4～5 cm小切口，取出肠管，距离肿瘤上缘约10 cm处离断乙状结肠，置入管状吻合器，于腹腔镜下行直肠与乙状结肠低位吻合。常规冲洗腹腔、置入引流管，退出腔镜器械并逐层关腹。

1.2.2 开腹组 实施传统开腹手术治疗。术前准备、麻醉方式、手术体位与腹腔镜组相同。于下腹正中做长15～20 cm切口绕脐，进腹后行传统低位直肠癌开腹保肛手术治疗，术中注意保护相邻组织、器官，尽可能保留肛门的功能。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间及淋巴结清扫数目等；观察两组患者术后镇痛需要率、切缘阳性率、术后并发症(切口感染、吻合口漏、肠粘连、肠梗阻等)；术后随访0.5～3年，记录两组的局部复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理所有数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 腹腔镜组患者术中失血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均明显少/短于开腹组，手术时间长于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 术后恢复情况比较 腹腔镜组患者术后镇痛需要率明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组切缘阳性率、局部复发率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较 [n(%)]

2.3 术后并发症发生情况比较 腹腔镜组患者术后总并发症发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨 论

近20年来，欧美发达国家的直肠癌发病率呈明显下降趋势，但我国则呈不断上升趋势[2]。目前认为直肠癌手术中保留齿状线上方1 cm的直肠壁，术后患者排便功能基本不会受到影响。有专家提出T1～T2直肠癌肠管的安全下切缘为1 cm，而T3～T4则为2 cm，这使得低位甚至超低位直肠癌患者能够实现保肛手术治疗。而传统肿瘤下缘距离肛门7 cm以上才能实施保肛手术的观点已不适用[3]。临床研究也表明，对于无明显局部浸润、病理分化较好的直肠癌患者，仅需切除肿瘤下缘外1 cm肠管即可，而且采用保肛手术治疗肿瘤下缘距离肛门>2 cm的直肠癌疗效与Miles手术相当[4]。前切除技术和TME理念大大提升了直肠癌的手术预后。腹腔镜技术的推广使得低位直肠癌保肛手术趋于微创化，虽然腹腔镜保肛手术难度较大、对术者要求较高，但对患者的有益性同样明显。一方面镜下放大作用有助于术者更清晰地观察病灶及其与周边血管、器官、神经等结构的关系，镜下的精确操作减少了不必要损伤；另一方面腹腔镜创伤更小、出血量少、术后恢复更快，同时超声刀下完成全直肠系膜的完整切除，符合TME原则[5]。诸多临床研究也表明了腹腔镜下低位直肠癌保肛手术的优势及其临床价值[6-8]。

本研究结果显示，腹腔镜组患者术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均明显少/短于开腹组，术后并发症发生率低于开腹组(均P<0.05)，而两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与马沛[9]的研究结果相仿。这可能是因为腹腔镜手术创伤小，镜下视野清晰，对腹腔内脏器和神经起到更好的保护作用，从而有利于术后早期恢复。另外，腹腔镜下能更清楚、精确地辨别重要血管和组织，以及术中超声刀的精细、准确操作等，使得腹腔镜组术后并发症如切口感染、输尿管损伤、吻合口漏、肠粘连、肠梗阻等发生率明显降低。

腹腔镜下低位直肠癌保肛手术在腹腔镜指引下能准确抵达狭窄、深在的解剖部位，减少手术盲区，能在各个角度直视下完成各部位的解剖分离，避免了开腹手术因视野较差而对一些位置深在病灶盲目操作导致的副损伤，提高了低位直肠癌保肛手术的成功率和安全性[10]。本研究结果还显示，腹腔镜组术后镇痛需要率明显低于开腹组(P<0.05)，而两组切缘阳性率、局部复发率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，也进一步表明了腹腔镜操作的微创性和安全性。

综上所述，腹腔镜下低位直肠癌保肛手术具有创伤小、并发症少、痛苦轻及术后恢复快等优点，且具有较高的安全性，值得临床推广应用。