锁定接骨板内固定联合克氏针治疗跟骨复杂性骨折的效果观察

梁志军

(钟山县中医医院，广西钟山县 542600)

跟骨是足弓的重要组成部分，其作用之一是使足部富有弹性从而缓解震荡。跟骨骨折在全身骨折中约占2%，属于常见骨折，多由高处坠落时足跟直接着地引起。近年来随着交通事故多发，跟骨骨折患者也有所增加[1]。由于跟骨的重要性以及跟骨骨折的复杂性，骨科临床医生对跟骨骨折关注度较高[2]，手术方式也在不断革新，主要有克氏针内固定、螺钉固定以及锁定钢板内固定治疗。跟骨复杂性骨折是指SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，由于骨折块较多，在治疗过程中存在诸多困难。本研究采用锁定接骨板内固定联合克氏针治疗跟骨复杂性骨折，以探讨不同内固定方式的治疗效果及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年2月至2019年1月收治的86例跟骨复杂性骨折(SandersⅢ型、Ⅳ型)患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，各43例。纳入标准：(1)符合跟骨SandersⅢ型、Ⅳ型骨折诊断标准[3]；(2)患者对本研究知情并签署同意书；(3)年龄18～70岁。排除标准：(1)意识不清、沟通障碍者；(2)伴有心、肺、肾等慢性疾病者；(3)双足骨折者。观察组男21例，女22例；年龄26～56(40.3±4.2)岁；SandersⅢ型23例，Sanders Ⅳ型20例；车祸伤17例，挤压伤15例，高空坠落伤11例。对照组男20例，女23例；年龄24～65(42.3±5.1)岁；SandersⅢ型22例，Sanders Ⅳ型21例；车祸伤15例，挤压伤12例，高空坠落伤16例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用跗骨窦入路螺钉内固定治疗。自外踝至第四跖骨基底做一切口，保证腓骨肌腱腱鞘完整。使用骨膜剥离器自跗骨窦切口处将距下关节显露，使用克氏针自跟骨结节处置入，在X线透视机引导下纠正畸形跟骨，使之恢复正常解剖位置。由内向后自跟骨结节置入克氏针至载距突，将跟骨内翻，使距下关节面最大限度暴露，由内向外使关节面复位并用克氏针临时固定，使用X线透视机确认恢复情况，满意后使用3.0 mm空心钉固定重建关节面，使用7.5 mm空心螺钉固定跟骨结节，螺钉尾部埋入跟骨结节骨质内，将克氏针拔出，确认外侧壁与腓骨无明显撞击后留置引流管，缝合伤口。

1.2.2 观察组 采用锁定接骨板内固定联合克氏针治疗。待患者足部肿胀消除后，取俯卧位，麻醉后沿足跟外侧做“L”形切口，注意保护腓骨肌腱并控制出血量。使用克氏针钻入距骨与外踝，将软组织分离，暴露塌陷骨关节面，将克氏针横穿于跟骨结节处并向后牵引，使跟骨长度、Bohler角恢复。使用骨剥将塌陷的关节面骨碎块托起复位，使之恢复正常解剖位置，并用克氏针暂时固定。再次使用克氏针沿跟骨轴穿入以保持骨折处复位稳定，对向挤压跟骨内外侧，使跟骨宽度复位，通过X线透视机检查复位情况，若跟骨体缺损严重则使用人工骨块植入缺损区域，压实后选合适钢板固定，克氏针自皮外0.5～1.0 cm处剪掉，留置引流管，缝合伤口。术后予以常规抗生素、止血药物治疗，2 d后拔除引流管，2～3周拆线，4周拔除克氏针，约6周扶拐前行，10周全负重行走。

1.3 评估标准 记录两组患者术后7 d内并发症情况。术后随访1年，采用Maryland足跟功能评分表[4]评估足跟功能恢复情况，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。记录并比较两组患者术前、术后1年的Bohler角、Gissane角变化情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后并发症情况比较 术后7 d内，两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

2.2 术前、术后1年Bohler角、Gissane角变化情况 术前，两组患者的Bohler角、Gissane角差异无统计学意义(均P>0.05)。术后随访1年，两组患者的Bohler角、Gissane角均显著增大，且术后1年，观察组患者Bohler角、Gissane角均明显大于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后1年Bohler角、Gissane角变化情况 (x±s)

2.3 术后1年足跟功能恢复情况比较 术后随访1年，观察组患者足跟功能恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后1年足跟功能恢复情况比较 [n(%)]

3 讨 论

人体的跟骨解剖结构较复杂，故跟骨骨折的治疗有一定困难，并且术后恢复时间长，预后差[5]。选择安全有效的治疗方式可帮助患者减少骨折畸形愈合、跟骨高度丢失等后遗症[6]，对患者术后恢复正常生活尤为重要。

扩大外侧入路钢板固定是跟骨骨折治疗的金标准[7]。通过观察Bohler角与Gissane角可反映手术效果，若Bohler角与Gissane角不能恢复正常角度，可能会导致后遗症，如足弓消失、创伤性关节炎等。本研究发现，观察组术后1年Bohler角与Gissane角的恢复情况较对照组更好(均P<0.05)，主要原因可能是观察组的切口方式使手术视野更清晰，操作便利，方便复位。对于SandersⅢ型、Ⅳ型复杂性跟骨骨折，采用锁定接骨板联合克氏针内固定，可以使骨折部位更加稳固，利于骨折愈合，治疗效果更好。

研究显示，手术时长与术后切口并发症有一定关系[8]，手术时间缩短可以有效控制出血量，降低并发症发生率。因此在治疗复杂跟骨骨折手术中，选择经验丰富、年资较高的医生有助于提高手术效果。采用开放式手术方式，因需对患者足部软组织进行分离，手术时间长、出血量多，术后还需加强护理以预防感染，而且也不利于术后护理和功能锻炼[9]。

复杂性跟骨骨折的恢复过程较漫长，其恢复过程会对患者日常的生活产生重要影响，本研究随访1年后发现，观察组较对照组的恢复情况更好，究其原因可能是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折的骨折块较多，多呈严重粉碎性骨折，观察组患者采用“L”形切开复位，可以有效观察骨折情况，使骨折断端显露，暴露关节面，从而便于手术医生恢复Bohler角与Gissane角，使关节面与足弓恢复正常，再使用人工骨、锁定接骨板有效固定，可给予关节面有效支撑，稳定距下关节。锁定接骨板较螺钉固定效果更好，因此恢复效果亦好，术后患者可以尽早下床进行功能锻炼，从而使足部功能恢复。

综上所述，采用锁定接骨板内固定联合克氏针治疗跟骨复杂性骨折(SandersⅢ型、Ⅳ型)的效果较好，术后随访，足跟功能恢复情况的优良率较高。